Innledning
En grunnorm i forskningsetikken er at forskere skal innhente et frivillig avgitt og informert samtykke til deltakelse i forskning. Denne normen bygger på respekten for menneskers autonomi og forutsetter at mennesker som har samtykkekompetanse, er de som best ivaretar egne interesser og selv må kunne vurdere om en studies formål og konsekvenser er akseptable og ønskelige for dem. I forskningens verden fins det imidlertid flere faktorer som kan redusere menneskers mulighet til å avgi et fritt og informert samtykke. Medisinsk informasjon kan være vanskelig å forstå og overskue konsekvensene av, og forskere kan ha egne interesser i å gjennomføre et prosjekt som kan påvirke hvordan informasjonen presenteres. I tillegg vet vi at mange ikke først og fremst baserer sitt valg om forskningsdeltakelse på informasjonen som gis, men på tillit til forskeren eller forskningsinstitusjonen. Frivilligheten i samtykkeprosessen kan utfordres av ulike former for avhengighetsforhold til forskeren eller insentiver som tilbys utover selve forskningsdeltakelsen. Et samtykke kan derfor være en utilstrekkelig ivaretakelse av enkeltmenneskets interesser, noe som må ses som bakgrunnen for at det også skal foretas en uavhengig vurdering av helsefaglige forskningsprosjekter og mulige faktorer som kan påvirke menneskers stillingtaken til forskningsdeltakelse. Et tilbud om betaling for å delta, må anses som en slik faktor.

Det er allmenn enighet om at deltakere i forskning kan få dekket utgifter i forbindelse med deltakelsen, for eksempel reisekostnader og tapt arbeidsfortjeneste. Utover dette er det ulike syn på hvorvidt, i hvilken form og i hvilket omfang det er forskningsetisk tilrådelig å akseptere at forskningsdeltakere betales for å delta i forskning. Hovedbegrunnelsene for å kunne betale eller belønne deltakere i forskning, også utover dekking av faktiske utgifter, er at betaling kan virke motiverende og dermed øke rekrutteringen til ulike prosjekt, at betaling kan anses som en rimelig kompensasjon for ulike typer ulemper og belastninger som forskningsdeltakelse kan medføre, og at betaling kan fungere som en form for anerkjennelse eller gjenytelse som viser at forskningsinnsatsen verdsettes. Hovedargumentene mot å akseptere denne formen for betaling er at den kan påvirke deltakernes beslutningsprosess på en måte som kan undergrave frivilligheten i samtykket og utgjøre en trussel mot deltakernes integritet og velferd. I tillegg kan mer utstrakt bruk av betaling for forskningsdeltakelse føre til et uheldig konkurransefortrinn for prosjekter med sterk økonomi.

Denne veiledningen gjelder for betaling i tillegg til eventuell dekning av utgifter. Den har til hensikt å bidra til bevisstgjøring om relevante etiske hensyn, og gi konkret veiledning om hvilke kriterier som bør legges til grunn, hvis deltakere i forskning skal tilbys betaling. Veiledningen er skrevet for de som skal vurdere om betaling for deltakelse i et forskningsprosjekt er etisk forsvarlig og formålstjenlig, først og fremst forskere og De regionale forskningsetiske komiteene (REK).

I det følgende gjøres det først rede for det som sies om betaling i noen internasjonale forskningsetiske retningslinjer (del I). Deretter omtaler vi ulike etiske hensyn som anses som aktuelle for betalingsdiskusjonen (del II). Siden utgangspunktet for å lage denne veilederen er at betaling for forskningsdeltakelse kan utgjøre en trussel mot grunnleggende forskningsetiske verdier som etikkomiteene har et ansvar for å ivareta, er det først og fremst disse verdiene og ulike forhold som kan utfordre dem, som vektlegges. På bakgrunn av de etiske hensynene som må tas med i betraktningen når betaling for forskningsdeltakelse skal vurderes, har vi utformet noen konkrete kriterier som vi mener må legges til grunn hvis betaling for forskningsdeltakelse skal kunne anses som en forskningsetisk forsvarlig praksis. Disse kriteriene finnes som del III i dokumentet.

I Tilgjengelig veiledning i internasjonale dokumenter
Helsinkideklarasjonen og Helseforskningsloven gir ingen direkte rettledning om betaling av deltakere i forskning. Det fins imidlertid flere andre internasjonale reguleringer og retningslinjer som omtaler problemstillingen.

Europarådets tilleggsprotokoll for forskning: Utilbørlig påvirkning
Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin, tilleggsprotokollen om biomedisinsk forskning, omtaler betaling til forskningsdeltakere som ledd i en større diskusjon om påvirkning av deltakere gjennom tilbud om ulike fordeler. Konvensjonen anerkjenner denne formen for påvirkning, under visse forutsetninger.

I artikkel 12 fremheves det at en etisk komite må forsikre seg om at deltakere ikke blir påvirket på en utilbørlig måte, heller ikke ved økonomiske insentiver. Det kreves "særlig oppmerksomhet" hvis ekstra sårbare eller avhengige personer skal forespørres om å delta (se vedlegg for engelsk tekst).

I kommentarene til artikkelen vektlegges det at betaling ikke er forbudt, men at en etisk komite må vurdere dette særskilt (nr. 62). Det fremheves at en eventuell betaling skal være i samsvar med den byrden eller uleiligheten deltakeren utsettes for, og at betaling ikke skal brukes for å oppmuntre personer til å ta en risiko som de ellers ikke ville ha tatt (nr. 64). En etisk komite skal være særlig oppmerksomme når personer i sårbare situasjoner skal inkluderes, slik at de ikke oppmuntres eller overtales til å bli med på noe som de ikke ønsker å være med på. Det omtales spesifikt at "økonomisk sårbarhet" kan få mennesker til å delta i forskning for å oppnå en økonomisk gevinst, selv om de ellers ikke ville ha ønsket å delta (nr. 67-70).

Council for International Organizations of Medical Sciences: Påvirkning til deltakelse
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) opererer i sine etiske retningslinjer for biomedisinsk forskning også med et skille mellom tilbørlig og utilbørlig påvirkning (retningslinje nr. 7 med kommentar). Det sies at personer kan kompenseres for uleilighet og tidsbruk, men det fremheves at et beløp ikke må være så stort at personer lar seg overtale til å akseptere risiko de ellers ikke ville ha tatt, eller til å bli med på et prosjekt som strider i mot deres verdier og oppfatninger. Det vektlegges at det ikke er enkelt å trekke grensen mellom en berettiget kompensasjon og en utilbørlig påvirkning. Dette må vurderes konkret i forhold til lokale tradisjoner, kultur og befolkning (se vedlegg for engelsk tekst).

Europarådet: Veiledning for medlemmer av etikkomiteer: Betaling for forskningsdeltakelse
Europarådet er også i ferd med å utarbeide en veiledning for medlemmer av forskningsetiske komiteer (CDBI Working Party 2008).

I paragraf 5b omtales betaling direkte. Det sies at betalingen må stå i et rimelig forhold til de belastningene og ulempene som deltakelse innebærer for deltakerne. I tråd med de to andre veiledningene gjentas også her at beløpet ikke må være så stort at det bidrar til å oppmuntre personer til å akseptere en risiko som de ellers ikke ville ha akseptert.

Den foreslåtte veilederen understreker at forskere skal gi detaljerte opplysninger til en etisk komite om alle former for betaling og belønning som tilbys gjennom forskningsdeltakelse (se vedlegg for engelsk tekst).

Disse tre veiledningene erkjenner at det i relasjonen mellom prosjektleder og forskningsdeltaker kan være et legitimt element av påvirkning til å delta, og at det er berettiget å kompensere for medgått tid, belastninger og uleilighet som kan følge av forskningsdeltakelse. Det forskningsetiske problemet er med andre ord ikke at betaling kan påvirke til deltakelse. Det er heller ikke i seg selv problematisk at forskere betaler forskningsdeltakere for å motivere dem til å samtykke, kompensere for medgått tid og ulempe eller som motivasjon til å fullføre studien. Det fins studier som viser at noen friske frivillige deltakere er motstandere av betaling for forskningsdeltakelse. Mange studier underbygger imidlertid at betaling kan gi en positiv effekt i forhold til personers villighet til å delta i forskning (ikke minst ved spørreundersøkelser per post), selv om det også fins andre, og for noen viktigere, motiver for deltakelse (Bentley og Thacker 2004).

Problemet er hvordan vi kan skjelne mellom hva slags påvirkning som er tilbørlig ("due"), og når påvirkningen forskningsdeltakeren utsettes for, blir utilbørlig ("undue").

II Etiske hensyn
For å kunne skjelne mellom akseptabel og uakseptabel påvirkning i en konkret sak, er det relevant å vurdere flere forhold:

Den enkeltes autonomi: Det er et viktig etisk prinsipp at samtykkekompetente mennesker selv må få ta stilling til hva som best ivaretar deres interesser. Et tilbud om betaling rokker ikke i seg selv ved menneskets evne til å foreta en avveining mellom positive og negative konsekvenser av forskningsdeltakelse. Et autonomt valg forutsetter imidlertid at all informasjon som kan ha betydning for vedkommendes valg, er gitt og forstått. Det er også en forutsetning at det ikke fins ytre pressmidler som kan få vedkommende til å foreta valg som er i strid med vedkommendes interesser og verdier. Det er derfor viktig å forsøke å avklare hvilken rolle betaling kan komme til å spille i informasjons- og samtykkeprosessen (jf punktene under).

Frivillighet: Et viktig ankepunkt mot å akseptere påskjønnelse til deltakere i forskning, er at betalingen kan innebære en påvirkning i en så stor grad at tvil kan reises om samtykket er reelt frivillig. Det er ikke på generelt grunnlag mulig å angi noen beløpsgrense for når betalingen blir så stor at frivilligheten trues. Som referert ovenfor fra CIOMS-retningslinjene, må REK foreta en konkret og helhetlig vurdering i hvert enkelt tilfelle, der man blant annet tar kulturelle koder og tradisjoner med i betraktningen.

Den enkeltes integritet og velferd: Et fristende honorar kan føre til at den potensielle deltakeren fester seg mindre ved informasjonen om mulig risiko og ubehag enn vedkommende burde, noe som kan føre til negative overraskelser ved deltakelse. I tillegg til at forutsette belastninger ved en studie kan gi ubehagelige overraskelser for deltakere som ikke har vurdert betydningen av disse i tilstrekkelig grad før studiestart, er det også grunn til å anta at uforutsette skader og belastninger som en studie kan medføre, vil være vanskeligere å håndtere og bearbeide for en deltaker som kun har latt seg motivere til deltakelse av penger, og ikke av prosjektets formål.

Det er særlig grunn til å vise tilbakeholdenhet i forhold til betaling for forskningsdeltakelse når personer med redusert forståelsesevne skal inkluderes i et prosjekt. Det kan være langt enklere å forstå at det er mulig å oppnå en økonomisk gevinst ved deltakelse enn å forstå den mulige risikoen og belastningen en studie kan medføre. Hensynet til den enkeltes velferd tilsier også at de som avgir et stedfortredende samtykke til deltakelse i forskning for de som ikke selv kan ivareta sine interesser, ikke tilbys betaling for forskningsdeltakelse. Dette er imidlertid ikke til hinder for at de som inkluderes gjennom stedfortredende samtykke, kan gis en liten gave som takk for deres bidrag.

Et attraktivt pengebeløp er imidlertid ikke bare en potensiell trussel mot forskningsdeltakeres integritet og velferd hvis det får dem eller deres stedfortredere til å ignorere eller nedtone betydningen av risikoinformasjon. Er pengebeløpet fristende nok, kan det også gjøre at mennesker med vitende og vilje tar på seg risiko og belastninger som de uten disse pengene, ville finne uakseptable. I tillegg vil noen kunne komme til å oppgi feilaktige opplysninger for å gjøre seg selv aktuelle for deltakelse, noe som potensielt kan utsette dem for større risiko. Dersom et attraktivt honorar knyttes til fullførelsen av deltakelse i et prosjekt, vil trusselen mot den enkeltes velferd kunne være ekstra stor, i og med at deltakeren dermed vil kunne påvirkes til å skjule selv alvorlige bivirkninger som hvis de ble kjent, ville være en grunn til å ta vedkommende ut av studien.

Det finnes flere studier som viser at villigheten til å delta i risikofylte studier øker med pengebeløpets størrelse (Halpern et al 2004, Bentley og Thacker 2004, Dunn et al 2008). Samtidig synker generelt villigheten til å delta når risikoen øker, uavhengig av pengebeløp. Studiene gir ingen indikasjoner på at potensielle deltakere "blindes" for risikoinformasjon når det tilbys høye pengebeløp. Den ene studien viser at betaling kan ha en viss betydning for deltakernes villighet til å skjule informasjon om aktiviteter som ville ha ekskludert dem fra deltakelse hvis de ble kjent (for eksempel inntak av alkohol og koffein, annen medisinbruk). Derimot hadde betaling liten betydning i forhold til villigheten til å fortelle om bivirkninger/negative effekter (Bentley og Thacker 2004). I alle studiene er det imidlertid selekterte grupper som er inkludert, og de har tatt stilling til hypotetisk eller framtidig studiedeltakelse, noe som gjør overføringsverdien til reelle situasjoner og andre typer forskningsdeltakere og risiko usikker.

Avhengighet: Det har lenge vært akseptert at man skal skjelne mellom de som står i et avhengighetsforhold til prosjektleder eller prosjektmedarbeidere (for eksempel pasienter), og de som ikke gjør det (for eksempel friske frivillige) – og at det for de som står i et avhengighetsforhold ikke skal tilbys noen form for betaling (se for eksempel Wilkinson og Moore 1997). Berettigelsen av dette skillet er imidlertid blitt utfordret i senere år (Savulescu 2001). Betaling har vært ansett som en faktor som forsterker den påvirkningen til deltakelse som allerede finnes i kraft av en avhengighetsrelasjon. Det kan imidlertid like gjerne argumenteres for det motsatte. Et tilbud om betaling for forskningsdeltakelse kan gjøre det tydeligere at deltakelsen ikke er en "tjeneste" pasienten bes om å gjøre den behandlende lege. I tillegg er det mulig at honorering kan motvirke den såkalte "terapeutiske misforståelsen" hos pasienter som deltar. Det er godt dokumentert at forskningsdeltakere feilaktig tror at de har samtykket til å delta i et prosjekt som gir dem helsegevinst. En påskjønnelse i form av penger kan bidra til å forebygge at en slik terapeutisk misforståelse oppstår, siden det blir klarere at det ikke er behandling det er snakk om (jf. Dickert og Grady 1999).

Et annet argument for å skille mellom pasienter og friske frivillige når det gjelder betaling for forskningsdeltakelse, er at pasienter har en potensiell gevinst av deltakelsen som friske frivillige ikke har. Det fins imidlertid en rekke studier der pasienter inkluderes, som ikke medfører noen potensiell direkte helsegevinst for de som deltar. Det synes derfor å være liten grunn til å utelukke at også pasienter kan få betalt for deltakelse i forskning. Denne veilederen legger til grunn at deltakere i forskning skal behandles likt når det forventes den samme formen for bidrag fra deltakerne (jf. Dickert and Grady 1999). Både pasienter og friske frivillige kan altså tilbys betaling for å delta i forskning.

Personer i sårbare situasjoner: Personer kan av ulike grunner være i en sårbar situasjon med hensyn til tilbud om betaling. For enkelte kan selv en moderat pengesum virke ekstra motiverende, og betaling kan dermed påvirke forskningsdeltakeren til å handle på tvers av vedkommendes egne interesser. Det kan være ulike grunner til at det er slik. Som tidligere nevnt, kan redusert forståelsesevne gjøre at en belønning oppfattes, men ikke annen viktig informasjon som angår studien. Det er også rimelig å anta at mennesker i en svært vanskelig økonomisk situasjon vil være ekstra tilbøyelige til å samtykke til en forskningsdeltakelse som inkluderer betaling. Som vi har sett, tar retningslinjer til orde for å vie sårbare grupper "særlig oppmerksomhet", uten at det gis noen konkret veiledning om hva dette skal bety i praksis. NEM har utarbeidet egne retningslinjer som har til hensikt å beskytte mennesker med redusert forståelsesevne som skal inkluderes i forskning (2005). Siden ekstra sårbarhet kan ha mange ulike årsaker, er det imidlertid ingen grunn til å generelt være mer restriktiv overfor disse gruppene enn for andre. At en person er i en sårbar situasjon, kan derfor ikke i seg selv være et kriterium for at man ikke kan tilbys betaling for deltakelse. Dette må alltid vurderes i forhold til det enkelte prosjekt og hva som kjennetegner situasjonen til de som skal inkluderes. Det synes for øvrig å være bred enighet om at den største faren for urimelig påvirkning ikke skjer i forhold til betaling, men i forhold til fordeler som den enkelte kan få gjennom tilgang til behandling som ellers ikke ville være oppnåelig for vedkommende (for eksempel UNAIDS 2000)

Interessekonflikter: Forskere som informerer og inkluderer deltakere i en forskningsstudie, har en avgjørende rolle å spille når det gjelder å sørge for at deltakere virkelig har forstått mulige konsekvenser av å delta før de eventuelt samtykker til dette. Ikke minst er denne rollen viktig hvis det er grunn til bekymring for at et tilbud om betaling kan komme til å overskygge annen informasjon som gis, og prosjektet kan medføre mer enn minimal risiko og belastning. Hvis forskerne har sterke egeninteresser i å inkludere og beholde deltakere i en studie, kan dette svekke deres ivaretakelse av deltakernes interesser i informasjons- og samtykkeprosessen. For å ivareta deltakernes velferd kan det derfor være vel så viktig at REK vurderer forsvarligheten av betaling til forskerne i et prosjekt, som betalingen til deltakerne. Interessekonflikter må i størst mulig grad unngås, og er de tydelig til stede, kan det for eksempel vurderes å sette som vilkår at noen som er uavhengig av prosjektet involveres i informerings- og inkluderingsprosessen.

Relasjonen mellom forsker og forskningsdeltaker: For noen forskningsprosjekter vil det være viktig å vurdere om et tilbud om betaling, eller mangel på sådan, kan undergrave viktige kvaliteter i relasjonen mellom forsker og forskningsdeltaker. Det kan dreie seg om prosjekter der forsker også er behandler og det er sentralt at tilliten ikke svekkes, eller prosjekter som er basert på intervju der en opplevelse av likeverd og gjensidig respekt kan være avgjørende. I noen situasjoner og overfor noen informanter vil et tilbud om betaling kunne vekke mistenksomhet, eller oppleves fornærmende. I andre situasjoner og overfor andre informanter kan betaling oppfattes som en nødvendig anerkjennelse og som sådan være en forutsetning for å få tilgang til ønskede data. Forskere som intervjuer mennesker i en svært vanskelig økonomisk og materiell livssituasjon, kan oppleve det å gi en gjenytelse for forskningsdeltakelse nærmest som et moralsk imperativ. Det er viktig at betaling for forskningsdeltakelse alltid vurderes i lys av den konteksten og kulturen som forskningen utføres i.

Vitenskapelig kvalitet: Et viktig argument for å akseptere betaling til forskningsdeltakere er at det kan øke motivasjonen for å delta og dermed gi studien større vitenskapelig verdi, til beste for de pasientgruppene som deltakerne tilhører (Dunn og Gordon 2005). Som nevnt over, kan imidlertid betaling også bidra til at potensielle deltakere skjuler viktig informasjon som kunne ha ekskludert dem fra deltakelse hvis den ble kjent, enten initialt eller underveis. Dette kan ikke bare få negative konsekvenser for vedkommende selv, men også for selve prosjektet, i og med at dataene vil kunne bli mindre pålitelige (Bentlay og Thacker 2004). Hvis det ikke er mulig med en objektiv screening i forhold til eksklusjonskriteriene i en studie, og en tilbakeholdelse av relevant informasjon vil kunne øke risikoen ved deltakelse eller vesentlig svekke dataenes pålitelighet, er dette et argument for å være ekstra tilbakeholdende med å tilby betaling for deltakelse.

Også ved intervjuundersøkelser vil betaling kunne påvirke de dataene forskeren får, men det er vanskelig å forutsi hvordan. Forskere som intervjuer mennesker i svært utsatte livssituasjoner, kan frykte at et tilbud om betaling kan skape et "marked for elendighetshistorier", og at potensielle informanter kan produsere eller i hvert fall tilpasse fortellingen sin slik at den passer til den typen informasjon de vet at forskeren er ute etter. På den annen side vil mennesker som ikke mottar noen form for gjenytelse, kunne kjenne seg mindre forpliktet til å dele opplevelser som det koster vedkommende noe å formidle. Det er derfor viktig at forskeren reflekterer over hvilken effekt et tilbud om betaling eller belønning, eller mangel på sådan, kan få for intervjudataene.

En annen bekymring ved betaling for forskningsdeltakelse, er at dette kan øke faren for skjevrekruttering, ved at mennesker som har stort behov for penger og få alternative måter å skaffe dem på, vil bli overrepresentert. Faren for skjevrekruttering kan imidlertid like gjerne være til stede ved manglende betaling for å delta i forskning. Det fins studier som viser at økonomiske insentiver kan gi et mer representativt utvalg (Groves et al 2000). Det kan imidlertid ikke gis noe entydig svar på hvilke grupper som lettest lar seg påvirke til forskningsdeltakelse av et tilbud om betaling. For eksempel viser resultatene fra studien til Halpern et al (2004) at det var de som var best stilt økonomisk, som i størst grad oppga at de lot seg påvirke til deltakelse av penger.

Konsekvenser for forskningen generelt: Hvis utbetaling av honorarer blir avgjørende for muligheten til å rekruttere deltakere, kan det være mange prosjekter med stort potensial for å frambringe viktig og nyttig kunnskap, som kan måtte skrinlegges pga manglende økonomisk konkurransedyktighet. I Europarådets veiledning for etikkomiteer oppfordres de etiske komiteene eksplisitt til å være oppmerksom på forholdet mellom offentlig og kommersielt finansiert forskning når det gjelder muligheten til å tilby betaling. Selv om dette er et allment hensyn som ikke er knyttet til vurderingen av et konkret forskningsprosjekt, er det et moment som understreker betydningen av å være generelt tilbakeholden med betaling til forskningsdeltakere.

III Kriterier
Ut fra de ulike etiske hensynene som nå er nevnt, kan det være vanskelig å skjelne mellom hva slags form for betaling som kan regnes som en forsvarlig påvirkning til forskningsdeltakelse, og når et tilbud om betaling blir uakseptabelt. Til hjelp i en slik vurdering anbefaler vi noen konkrete kriterier. Kriteriene bygger også til dels på en gjennomgang av relevant litteratur (i tillegg til den som allerede er nevnt, Grady 2001, Grant og Sugarman 2004, Singer og Bossarte 2006, Wertheimer og Miller 2007, Resnik 2008, Ballantyne 2008, og praksis og retningslinjer for betaling i andre land, Dickert 2002 fra USA, Fry 2005 fra Australia).

Gjennomgående anses det som en berettiget påvirkning til deltakelse at det betales for medgått tid og for uleilighet eller ulempe. Det anses også som akseptabelt at betaling inngår som et insentiv for å motivere personer til å delta. Videre er det bred enighet om at en eventuell betaling skal være beskjeden/moderat og gjerne standardisert i forhold til den typen prosjekt og innsats det er snakk om.

Kriteriene som følger skal gi en rettesnor for når betaling for forskningsdeltakelse kan anses som akseptabelt. Det er imidlertid opp til REK å vurdere i hvert enkelt tilfelle om den foreslåtte betalingen er forskningsetisk forsvarlig eller ikke.

Det er en forutsetning for denne veilederen at vurderingen av om foreslått betaling kan aksepteres eller ikke i et konkret prosjekt, alltid vurderes sammen med andre aspekter ved forskningsprosjektet (formålet med studien, belastning/risiko, informasjons- og samtykkeprosessen, hvem som søkes inkludert etc). Det er også en forutsetning at den mulige risikoen eller belastningen ved et prosjekt må vurderes som akseptabel av REK uavhengig av hva som tilbys av økonomisk gevinst. Som NIH presist formulerer det: Risiko som ellers er uakseptabel kan ikke gjøres akseptabel ved å tilby høyere betaling (NIH 2009). Det er kun verdien og nytten av et prosjekt som kan rettferdiggjøre at deltakere utsettes for en viss risiko og belastning, ikke et tilbud om betaling.

Betaling for forskningsdeltakelse kan anses som berettiget hvis følgende kriterier er oppfylt:

1. Forskningsdeltakeren bruker av sin tid. Jo lengre tid som går med, desto større kompensasjon kan ytes. Det er stor forskjell på å besvare et spørreskjema som tar en times tid, og delta i et prosjekt som krever regelmessige oppfølgende undersøkelser over flere år. Dette er det legitimt å legge til grunn i vurderingen av beløpets størrelse.

2. Det kan kompenseres for uleilighet, ubehag, byrde, ulempe eller belastning, avhengig av prosjekt. Det er en forutsetning at belastningen, ulempen eller ubehaget medfører svært liten risiko.

3. Betalingen skal ha et beskjedent omfang og den skal fortrinnsvis være standardisert i forhold til tidsbruk og annen innsats.

4. Betaling skal skje i henhold til hva forskningsdeltakeren faktisk bidrar med. Det er mange måter å gjøre dette på (pr time, pr studiebesøk, pr utfylt skjema, fast beløp pr dag, pr oppfølgingsbesøk, osv). Det kan være akseptabelt å yte et større beløp hvis prosedyrene samtidig innebærer uleilighet eller ulempe. At det betales eller belønnes i forhold til reell innsats, utelukker ikke mulighet for utlodning, så fremt utlodningen ikke begrenses til dem som fullfører studien. Det utelukker heller ikke at eventuelle satser kan økes underveis for å sikre bedre rekruttering, selv om det reiser en del praktiske problemer som også må løses (Resnik 2008). En viktig årsak til at betalingen skal være i henhold til innsats og ikke knyttes til fullførelse av studien, er at deltakere skal kunne trekke seg fra en studie av hvilken som helst grunn på hvilket som helst tidspunkt. Betaling skal ikke gjøres avhengig av grunnen til at deltakere trekker seg (for eksempel full betaling til de som må trekke seg av medisinske grunner, men delbetaling til de som trekker seg av andre grunner).

Referanser:

Ballantyne A. Benefits to research subjects in international trials: Do they reduce exploitation or increase undue inducement? Dev W Bioethics 2008; 8: 178-191.

Bentley JP, Thacker PG. The influence of risk and monetary payment on the research participation decision making process. J Med Ethics 2004; 30: 293-298.

CDBI, Working party for the elaboration of a guide for research ethics committee members. Draft guide for research ethics committee members. CDBI; Council of Europe. Strasbourg, 17 November 2008.

Dickert N, Grady C. What's the price of a research subject? Approaches to payment for research participation. N Eng J Med 1999; 341: 198-203.

Dickert N, Emanuel E, Grady C. Paying research subjects: an analysis of current policies. Ann Int Med 2002: 136: 368-373.

Dunn LB, GordonNE. Improving informed consent and enhancing recruitment for research by understanding economic behaviour. JAMA 2005; 293: 609-612.

Dunn LB, Kim DS, Fellows IE, Palmer BW. Worth the risk? Relationship of incentives to risk and benefit perceptions and willingness to participate in schizophrenia research. Schizophr Bull 2008: oi:10.1093/schbul/sbn003.

Fry CL, Ritter A, Baldwin S et al. Paying research participants: a study of current practices in Australia. J Med Ethics 2005; 31: 542-547.

Grant RW, Sugarman J. Ethics in human subjects research: do incentives matter? J Med Philos 2004; 29: 717-738.

Grady C. Money for research participation: Does it jeopardize informed consent? Am J Bioeth 2001; 1: 40-44.

Groves RM, Singer E, Corning A.. Leverage-saliency theory of survey participation – description and an illustration. Public Opinion Quarterly 64; 2000: 299-308.

HalpernSD et al. Hypertensive patients' willingness to participate in placebo-controlled trials: implications for recruitment efficiency. Am Heart J 2003; 146: 944-945.

Halpern SD, Karlawish JHT, Casarett D et al. Empirical assessment of whether moderate payments are undue or unjust inducements for participation in clinical trials. Arch Intern Med 2004; 164: 801-803.

National Institutes of Health (USA). Guidelines for remuneration of research subjects in the intramural research program and registration in the clinical research volunteer program database. Revised 02/09. www.nihtraining.com/ohsrsite/info/sheet20.html [02.06.2009]

Nurgat ZA et al. Patient motivation surrounding participation in phase I and phase II clinical trials of cancer chemotherapy. Br J Cancer 2005; 92: 1001-1005.

Resnik DB. Research participation and financial inducement. Am J Bioeth 2001; 1: 54-56.

Resnik DB. Increasing the amount of payment to research subjects. J Med Ethics Journal of Medical Ethics 2008; 34: e14; doi:10.1136/jme.2007.022699

Savulescu J. The fiction of "undue inducement": why researchers should be allowed to pay participants any amount of money for any reasonable research project. Am J Bioeth 2001; 1: 1-3.

UNAIDS. Ethical considerations in HIV preventive vaccine research. UNAIDS guidance document. http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub01/jc072-ethicalcons_en.pdf [25.02.2009].

Wertheimer A, Miller FG. Payment for research participation: a coercive offer? J Med Ethics 2008; 34: 389-392.

Wilkinson M, Moore A. Inducement in research. Bioethics 1997; 11: 373-389

VEDLEGG

Europarådets tilleggsprotokoll

Article 12 – Undue influence
The ethics committee must be satisfied that no undue influence, including that of a financial nature, will be exerted on persons to participate in research. In this respect, particular attention must be given to vulnerable or dependent persons.

http://conventions.coe.int/Treaty/EN/Treaties/Html/195.htm [12.02.09]

Article 12 (Undue influence)
62. The first sentence of this article requires the ethics committee assessing the ethical acceptability of a research project to satisfy themselves that no undue influence, including that of a financial nature, will be exerted on persons to encourage participation in research. The usual legal concept of undue influence involves coercion. The coercion need not involve confinement or violence. It may be exerted in particular on a person in a weak or feeble condition, so that very little pressure will overbear the person's will, and make the individual feel that he or she must agree, although it is not the individual's wish to do so. Payments made to research participants are not prohibited by the Protocol but are subject to the scrutiny of the ethics committee.

63. This understanding of undue influence may also be relevant to situations where one party is in a position of trust toward another and may therefore exercise influence on the latter. Such situations may occur where there is a doctor/patient relationship and the doctor is also the researcher. In such cases, having a neutral third person ask for consent or receive the answer regarding participation in the research has been identified as best practice.

64. If any compensation to the research participants, and where appropriate their representatives, is provided, it would not be considered undue influence if it is appropriate to the burden and inconvenience. However, compensation should not be provided at a level that might encourage participants to take risks that they would not otherwise find acceptable. This should be evaluated by the ethics committee. Reimbursement for any expenses or financial loss shall not be regarded as undue influence. While it is permissible to compensate research participants for expenses or lost time, it is not permissible to pay them to accept a higher level of risk than would otherwise be the case. While financial gain is mentioned, the Article does not exclude consideration of other types of undue influence. For example, it would be inappropriate to suggest to potential employees that their promotion prospects or continued employment depended on participating in research; or that the grades a university student might receive could depend on whether or not they participated in research. Other types of undue influence could include limiting or increasing access to medical care.

65. If the ethics committee is not satisfied that undue influence, broadly defined to include inducements such as those mentioned above, is not being exerted on potential participants of a research project then the project should not receive a positive assessment unless changes are made to address the problem.

66. The second sentence lays out the principle that particular attention must be given to dependent persons and vulnerable persons to ensure that they will not be subjected to undue influence.

67. Dependent persons are those whose decision on participation in a research project may be influenced by their reliance on those who may be offering them the possibility of participation in the research. Such persons could be those deprived of their liberty, recipients of health care dependent on their health care provider for continued care, medical or other students, those in military service, health care workers (particularly those in junior positions) or employees to give just a few examples.

68. It can be said that all human beings enrolled in research are vulnerable to harm, since research, by definition, involves uncertainty and the utilisation of human beings in order to further the goal of gathering knowledge. However, some human beings may be more vulnerable than others to the risk of being treated unethically in the context of biomedical research. This can be true even in the case of participants who have given their informed consent to taking part in the research project.

69. Human beings asked to take part in research can be classified as being vulnerable due to cognitive, situational, institutional, deferential, medical, economic, and social factors. Persons with cognitive vulnerability may not have the capacity to come to an informed decision on whether to give consent or not. Such persons might be minors or persons suffering from dementia. Persons with situational vulnerability may have the capacity to make a decision, but are deprived of their ability to exercise their capacity by the situation at hand (for example during an emergency or due to a lack of fluency in the language being used to inform and request the consent). Persons subject to institutional vulnerability could be individuals with full cognitive capacity to consent, but who find themselves subject to the authority of persons or bodies who could have their own, and possibly conflicting, interests in relation to a research project. Examples of those subject to this type of vulnerability could be persons fulfilling their service in the military or other uniformed services, prisoners or medical students. Persons subject to institutional vulnerability could also be described as being dependent. Deferential vulnerability is similar to institutional vulnerability, but in contrast to institutional vulnerability, it is characterised by informal, rather than formal, hierarchies. These hierarchies can be based on social frameworks or on subjective deference to the opinion of a family member. It could also be the deference of a patient to the wishes (perceived or real) of his/her physician. Medical vulnerability affects those suffering from ailments for which there is no satisfactory standard treatment. This type of patient may be vulnerable to exploitation by someone promising him/her a "miracle cure." Economic vulnerability affects those with the cognitive ability to consent to participation but who might easily be induced to take part in research in order to obtain a financial gain or in order not to lose access to some benefits, even if they would not otherwise participate in the research. Social vulnerability arises from the position of certain groups in a given society. Such groups may be stereotyped, may have been historically discriminated against, may have recently arrived in the community, may not speak the language, and may be economically disadvantaged (like the economically vulnerable). Economic, social and educational disadvantage may be more prevalent in some regions or States than in others. In this respect, attention shall be paid to the requirements of Article 29 regarding research in States not party to this Protocol. As the last example shows, membership of these groups can be overlapping.

70. Other examples of undue influence could be in the form of veiled threats to deny access to services to which the person would otherwise be entitled, the insinuation of looking favourably on academic work to be submitted in the future, veiled threats of punishment that the person would otherwise receive or that refusal will diminish the likelihood of career advancement, or the offer of amounts of money large enough to influence the giving or denial of consent.

CIOMS

Guideline 7: Inducement to participate
Subjects may be reimbursed for lost earnings, travel costs and other expenses incurred in taking part in a study; they may also receive free medical services. Subjects, particularly those who receive no direct benefit from research, may also be paid or otherwise compensated for inconvenience and time spent. The payments should not be so large, however, or the medical services so extensive as to induce prospective subjects to consent to participate in the research against their better judgment ("undue inducement"). All payments, reimbursements and medical services provided to research subjects must have been approved by an ethical review committee.

Og i kommentaren til dette punktet står det:

Payments in money or in kind to research subjects should not be so large as to persuade them to take undue risks or volunteer against their better judgment. Payments or rewards that undermine a person's capacity to exercise free choice invalidate consent. It may be difficult to distinguish between suitable recompense and undue influence to participate in research. (...) Monetary and in-kind recompense must, therefore, be evaluated in the light of the traditions of the particular culture and population in which they are offered, to determine whether they constitute undue influence.

http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm [12.02.09]

Working party for the elaboration of a guide for research ethics committee members. Draft guide for research ethics committee members. CDBI; Council of Europe. Strasbourg, 17 November 2008

Payments and rewards to be made in the context of the research
The REC application should give details of all payments and other rewards to be made to the researchers, their research institutions, and research participants. This information will enable the REC to judge whether or not the proposed payments and rewards are appropriate.

The REC should be satisfied that any payment and rewards to be provided to participants is appropriate to the burden and inconvenience of the research but not at a level that might encourage them to accept a risk that they would otherwise not accept. Reimbursement for expenses and any financial loss incurred in participation would not be regarded as undue influence.

Researchers should give details of any payments, rewards or material goods that will be provided to them or their institution in return for the research so that the REC can judge whether they are appropriate.

The REC also needs to be aware of the interplay between public and commercial funding of research – eg, for research into the treatment of a given disease, a commercial funder might offer far larger payments per participant recruited than a public funder, whereas the research design proposed by a public funder may be far more likely to yield results of broad relevance to a particular healthcare setting.