Fra: NEM

Til: Statens helsetilsyn, 18.09.97

 

Vi viser til Deres brev av 30. juli 1997 med forespørsel om en uttalelse fra NEM om noen av de problemstillinger som reises i helseministerens brev til tilsynet. Saken ble behandlet i NEMs møte den 11. september 1997.

Vår besvarelse er begrenset til det forskningsetiske spørsmål om "catch 22" i en randomisert studie og til det behandlingsetiske spørsmål om man skal vente med å gi behandling når effekt er usikker eller ennå ikke tilstrekkelig dokumentert.

NEM vil først understreke at begge spørsmål konfronterer oss med reelle etiske dilemmaer, som det ikke finnes noen enkle løsninger på. I tillegg kommer at spørsmålene er fremsatt i en sammenheng hvor faglige, økonomiske og politiske interesser og hensyn har vært og er av sentral eller avgjørende betydning. Denne sammenhengen bidrar til å komplisere dilemmaene ytterligere. Det er heller ikke vanskelig å se at den såkalte Matheson-saken danner et viktig bakteppe, selv om den i seg selv ikke danner presedens for hvordan samfunnet og helsevesenet skal forholde seg til behandling av avansert brystkreft med høydose kjemoterapeutika med autolog stamcellestøtte.

NEM har lagt merke til at Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) og Statens helsetilsyn særlig legger vekt på ressursmessige argumenter når de fraråder at det skal gjennomføres et forskningsprosjekt som en fase-3-studie for pasienter med avansert brystkreft.

Vi vil vise til at NEM tidligere har uttalt seg om prioritering av medisinsk forskning som er relevant også for denne saken, men i denne sammenheng vil vi begrense vår uttalelse til å besvare de to spørsmål som vi er stilt.

Catch 22: Randomisering og bruk av kontrollgruppe

NEM er av den oppfatning at bruk av kontrollgruppe ikke er forskningsetisk forsvarlig i denne type studier. Man kan ikke ofre hensynet til aktuelle pasienter for å sikre den mest optimale vitenskapelige design gjennom randomisering.

NEM vil understreke at forskning på dette området er helt nødvendig. Kunnskap er under oppbygging. Det er heller ikke tvil om at randomisering er den beste tilgjengelige vitenskapelige metode (gullstandard), men den kliniske situasjonen gjør at det ikke er tilrådelig å gjennomføre forskning etter denne standard. For det første viser studier at det finnes indikasjoner på at høydose kjemoterapeutika med autolog stamcellestøtte har en viss virkning. Det er derfor betenkelig å frata noen alvorlig syke en behandlingsform som kan representere et bedre tilbud enn den de vil få i kontrollgruppen. For det andre har man å gjøre med en svært sårbar pasientgruppe, som er alvorlig syk, og hvor det står mellom liv og død. Det maner til forsiktighet og særlig aktsomhet for å unngå å sette pasienten i en stilling som ikke er til vedkommendes fordel, spesielt når behandlingsformen, uavhengig av et forskningsprosjekt, vil kunne være et tilbud, et refugium ultimum "i håp om å redde liv" (Helsinkideklarasjonen II,1). Helsinkideklarasjonen minner om at "hensynet til forsøkspersonen må alltid gå foran vitenskapens og samfunnets interesser" (I,5). For det tredje kan randomisering i små utvalg (75 pasienter er foreslått inkludert i den norske studien) føre til bias (jf Statens helsetilsyn brev av 29.5.97 til Sosial- og helsedepartementet).

Når randomisering ikke er tilrådelig, må man spørre om det finnes andre typer forskningsdesign som kan bidra til å systematisere kunnskap og erfaringer på dette området. Selv om alternative forskningsmetoder ikke er ideelle vitenskapelig sett, kan de likevel bidra til enn høyere grad av systematikk. NEM tenker særlig på bruken av andre referansegrupper, så som historiske kontroller (Kreftregisteret) eller andre former for referansedata.

I sitt brev av 24.6.1997 til helseministeren har også professor Ingrid Matheson sett problemet med randomisering til kontrollgruppe i det hun selv foreslår en alternativ protokoll hvor man sammenligner "to høydoser og en høydose" eller gjør en "fase-2-studie" for å undersøke effekt på tumorbiologi.

Hvilke alternativer som kan gi de beste vitenskapelige holdepunkter kan NEM ikke ta stilling til. Det viktige etiske anliggende for NEM er at bruk av kontrollgruppe ikke er tilrådelig. Forskning må da gjennomføres med alternative metoder som primært tar hensyn til pasienten. Å finne frem til en slik metode vil også løse Catch 22-problemet. Hensynet til pasienten kan ivaretas tilfredsstillende, samtidig som det ikke forhindrer at forskning kan gjennomføres, om enn ikke etter gullstandard.

Ved prøving av en behandlingsform

Spørsmålet om hvilke feil man kan gjøre ved å gi eller unnlate å gi en behandling med usikker effekt i en livstruende situasjon kan ikke sies å være av generell forskningsetisk natur. Det omhandler snarere klinisk medisinsk etikk. Ut fra legens ønske om å redde liv er det ikke urimelig at legen vil anbefale en behandling som er uten sikker dokumentert effekt og at pasienten vil prøve "alt" i håp om at det kan virke. I valget mellom behandling uten effekt (med alvorlige bivirkninger og mulig skade) og unnlatelse av å gi behandling med mulig gunstig effekt, anser komiteen det som nærliggende at helsepersonell og pasienter skal ha muligheter til å ta sjansen på å få behandling uten sikker effekt.

NEM vil imidlertid legge til at et vel så viktig etisk anliggende som dette dilemmaet er å vurdere en usikker og belastende behandlingsform for pasienten (hvor prognosen er dårlig, hvor ubehaget og komplikasjoner er betydelige og langtidsoverlevelse er svært beskjeden) opp mot ingen behandling overhodet, men med en antatt bedre livskvalitet.

Vi vil til slutt gjøre oppmerksom på at uansett hvilket forskningsdesign som velges for utprøving av høydose kjemoterapeutika med autolog stamcellestøtte, skal protokoll fremlegges for en regional komite for medisinsk forskningsetikk til vurdering.