Fra: NEM

Til: Sosial- og helsedepartementet, 16.09.97

 

NEM behandlet utkastet til forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker i sitt møte den 12. september 1997 etter å ha innhentet uttalelser fra de fem regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk.

Generelt har vi merket oss at utkastet hovedsakelig regulerer hvordan utprøvinger skal meldes til Statens legemiddelkontroll. Det er positivt at Helsinki-deklarasjonen nevnes (§ 5-2) og at det understrekes at utprøvere har fremleggelsesplikt også for de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk (§ 1-8). Utkastet gir likevel inntrykk av at man er lite orientert om hvilket mandat komiteene har og hvilken rolle de spiller i den forskningsetiske vurdering av utprøvinger. Av denne grunn bidrar forskriftene heller ikke til å klarlegge hvordan saksbehandlingen skal samordnes og fordeles mellom ulike instanser som vurderer (og godkjenner) utprøving av legemidler. Utkastet bidrar derfor i sin nåværende i liten grad til å løse noen av de vansker som oppstår når ulike aktører og ulike retningslinjer/forskrifter setter forskjellige krav til den forskningsetiske vurdering.

NEM mener at det er riktig at forskriftene ikke skal regulere hva de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk skal gjøre, men det er likevel viktig at forskriftene forholder seg til hva som er fastsatt i mandatet og tar hensyn til den plass disse komiteene har i den forskningsetiske vurderingen av utprøvninger. Det bør f.eks. være en målsetning at de ulike vurderingsinstanser ikke setter ulike krav til utprøver, når det gjelder f.eks. sentrale spørsmål som etisk forhåndsgodkjenning, informert samtykke, innsyn osv.

Utkastet inneholder flere uklarheter som gir grunnlag for ulike tolkninger: Hvem er "den person som har ledet informasjonsprosessen" (§ 4-1)? Hva er et "uavhengig vitne" (§ 4-2)? Klassifiserer f.eks. en sykepleier som uavhengig? Hva menes med "nødvendige faglige kvalifikasjoner" (§ 5-1)? Menes med det medisinsk eller annen embetseksamen eller spesiell forskningskompetanse eller? Og hvem fastsetter hva som er nødvendig kvalifikasjon (forskriften, GCP, Helsinki-deklarasjonen)? Hva er "vesentlige endringer" som grunnlag for ny melding (§ 5-6)? Er det opp til utprøver å vurdere hva som er vesentlig?

Kommentarer til de enkelte paragrafer:

§ 1-6 Noen ansvarsforhold ved klinisk utprøving

Betegnelsene hovedutprøver og koordinerende utprøver er uklare og forvirrende. I vår sammenheng, hentet fra Helsinki-deklarasjonen, benyttes begrepet prosjektleder om den ansvarlige utprøver. Ved multisenterundersøkelser kan kanskje denne betegnelsen kvalifiseres ved f.eks. nasjonal prosjektleder e.l.

§ 1-8 Etisk forhåndsvurdering

I forskriften synes man ikke å ha tatt hensyn til at et annet departement, Det kongelige kirke-, undervisnings- og forskningsdepartement, i 1985 fastsatte et eget mandat for de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk. Mandatet ble revidert i 1997. Paragrafen må i det minste tilføye at meldingen til etikkomiteen skal følge bestemmelsene i det fastsatte mandatet og at komiteene forutsetter at søknad sendes inn på eget skjema. Dette skjema er utarbeidet på grunnlag av Helsinki-deklarasjonen og inneholder spørsmål som favner langt videre enn den melding som skal gå til Statens legemiddelkontroll.

§ 4 Samtykke, informasjon og personvern

NEM mener at forskriften må henvise til at REK har et særlig ansvar for å beskytte forsøkspersoner mot skade, bl.a. ved å påse at krav til informasjon og samtykke er ivaretatt. En av de viktigste oppgavene for disse komiteene er å vurdere om kravet til pasientinformasjon og samtykke er ivaretatt, og under hvilke betingelser det kan lempes på disse kravene uten at pasienter blir skadelidende. Det skal selvfølgelig ikke forhindre at SLK også skal vurdere om disse forhold er tilfredsstillende ivaretatt. Men når flere skal vurdere de samme forhold, setter det krav til at paragrafene er i samsvar med bl.a. Helsinki-deklarasjonen og norsk lov.

I forhold til Helsinki-deklarasjonen er utkast til forskrift ikke utfyllende nok når det gjelder krav om frivillighet og muligheter til å trekke seg fra utprøvningen uten at det skal få konsekvenser for den behandling som pasienten til enhver tid har krav på.

§ 4-1 j)

§ 4-6 Innsyn i pasientjournaler

Vi vil her gjøre oppmerksom på at departementets utkast til forskrift er i strid med de anbefalinger som Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin utarbeidet i 1995.

Vi anbefalte den gang at innsyn for representanter fra legemiddelfirmaer som hovedregel bør skje i anonymiserte pasientjournaler. Kvaliteten av kontrollen vil ikke svekkes, samtidig som den enkeltes vern blir ivaretatt på en langt bedre måte. Etter vårt skjønn er det av vesentlig betydning at taushet om identifiserbare opplysninger bevares. Bare i de tilfeller hvor det anses nødvendig, blant annet ved mistanke om fusk, anbefalte komiteen at det kan gjøres unntak fra denne regelen. Vi mener at krav om innsyn i identifiserbare opplysninger forutsetter at det innhentes et separat samtykke, slik at pasienten kan få tilfredsstillende informasjon om hva innsynet innebærer og gis mulighet for overveielse. NEM har også ment at innsyn i identifiserbare pasientjournaler ikke må være et vilkår for deltakelse i studien.

Med åpent innsyn i pasientidentifiserbare opplysninger antar NEM at det også kan være vanskelig å begrense innsynet til nødvendige opplysninger for kvalitetssikring. For hva er nå nødvendig for å kontrollere at utprøver ikke har oversett noe? I tillegg vil det i mange journaler finnes identifiserbare opplysninger om tredjepersoner. Utkast til forskrift sier ikke noe om hvordan man skal forhindre at kontrollører får innsyn i disse opplysningene.

Vi vil gjøre oppmerksom på at Rådet for legeetikk, i sterkere ordelag enn NEM har gitt uttrykk for at denne form for åpent innsyn bidrar til å uthule taushetsplikten. Rådet mener at taushetsplikten bør prioriteres fremfor hensynet til kontroll av forskningsdata.

NEM har ved flere anledninger bedt Statens helsetilsyn om å besvare spørsmålet om utenlandsk statlig kontrollmyndighet, som f.eks. FDA, skal ha (ubegrenset) innsyn i identifiserbare pasientjournaler. Utkastet til forskrift avklarer dette spørsmålet. I samråd med REK er NEM skeptisk til denne type innsyn, særlig når FDA ikke selv gjør krav på denne type innsyn, annet en unntaksvis. Det er derfor også her grunn til å begrense innsynet til anonymiserte journaler. Det synes også urimelig at ethvert informasjonsskriv til pasienter som deltar i utprøvinger skal inneholde et avsnitt om at deltakelse i forskningsprosjektet også er et samtykke til at utenlandsk statlig kontrollmyndighet gjør krav på innsyn i den enkeltes pasientjournal for å verifisere riktigheten av de opplysninger som er gitt i forskning. Er det ikke bedre om innsyn fra utenlandsk statlig kontrollmyndighet skjer etter tillatelse fra og gjennom norsk myndighet?

§ 4-4 Samtykke på vegne av person uten samtykkekompetanse

Denne paragrafen synes å være bygget på forestillinger om bruken av stedfortredende samtykke slik det bl.a. fremkommer i Helsinki-deklarasjonen (som bruker betegnelsen "formynder" i norsk oversettelse) og i Europakonvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin (som bl.a. bruker betegnelsen "representative", jf. § 5-2). Begrepet "representant" er uklart og hva det er ment å formidle synes heller ikke å være i overensstemmelse med norsk lov, evt hvilken lovhjemmel departementet påberoper seg for å innføre regler om representasjon.

Bestemmelsen bør derfor omformuleres, slik at det fremgår klart at bestemmelsene i § 4-3 gjelder for alle tilfelle som omhandles i § 4-4. Foreldre m.v. kan ikke gi samtykke til forsøk med barn uten at vilkårene i § 4-3 er oppfylt. Det betyr bl.a. at annen setning i § 4-4 første ledd kan utgå, idet det er et ubetinget krav etter § 4-3 at barnet ikke motsetter seg forsøket.

Videre bør § 4-3 gis et tillegg om informert samtykke.

Det foreslåtte annet ledd i § 4-4 bør utgå, da slike personer som her omtales ikke har noen representant som kan gi rettsgyldig samtykke på vegne av dem. Heller ikke umyndiggjorte voksne har slik kompetanse, i det man her vil være utenfor vergens kompetanse etter vergemålsloven.

Det foreslås tilføyd et nytt siste ledd i § 4-3:

Den berørte person skal gis slik informasjon om forsøket som han eller hun etter sine forutsetninger og sin tilstand er i stand til å oppfatte og forstå, og må gi slikt samtykke som han eller hun etter sine forutsetninger og sin tilstand er i stand til å gi.

§ 4-4 foreslått gitt følgende ordlyd:

Selv om vilkårene etter § 4-3 er oppfylt, kan utprøving på mindreårige ikke foretas uten samtykke fra foreldre eller andre som har foreldreansvaret.

Den som vurderer å gi samtykke som nevnt i første ledd, skal gis de samme opplysninger etter samme prosedyrer som det er vist til i § 4-1.

Den som har gitt sitt samtykke etter denne paragraf, kan når som helst trekke det tilbake.

Utprøving på umyndige voksne og myndige personer som ikke er i stand til å samtykke på grunn av mangelfulle mentale evner, en sykdom eller andre årsaker, kan foretas dersom utprøvingen er tilrådd av en regional komité for medisinsk forskningsetikk.

NEM forutsetter at forskriftene blir samordnet med lovutkastet om Lov om pasientrettigheter, § 4-6, Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse. Slik tekstene nå fremstår, kan samtykkesituasjonen for myndige ikke-samtykkekompetente personer bli forskjellig alt etter som det dreier seg om legemiddelutprøving eller andre kliniske forsøk.

§ 5-2 Krav til utprøver og utprøvingen

Paragrafen forutsetter at utprøver, i tillegg til forskriften, forplikter seg til de to nevnte normsett. I den utstrekning de er forskjellige vil utprøver være forpliktet på de strengeste bestemmelsene. Paragrafen er lite oppklarende.

De europeiske retningslinjer setter detaljerte og spesifikke krav til forskningsetiske komiteer som ikke fremkommer i Helsinkideklarasjonen og ikke i mandatet for komiteene. Det gjelder bl.a. krav til vurdering av prosjektlederes vitenskapelige kompetanse og til årlige vurderinger av alle legemiddelutprøvinger. Komiteene må forholde seg til sitt mandat, men det skaper vansker når GCP pålegger utprøverne strengere krav enn det komiteenes mandat og Helsinkideklarasjonen tilsier.

Når det gjelder faser i klinisk utprøving, er det også noen viktige forskjeller mellom ulike normsett. Helsinki-deklarasjonen forutsetter at en utprøving først må gjøres på friske forsøkspersoner og at denne må være avsluttet før forskere går i gang med utprøvinger på mer sårbare grupper, så som pasienter, barn osv. En slik forsiktighetsregel er ikke inntatt i forskriftenes beskrivelse av faser i klinisk utprøving (§ 1-3, 1-4).