Fra: NEM

Til: HOD

 

Den nasjonale forskningsetiske komite for medisin behandlet notatet i sitt møte den 7. juni 2005.

Komiteen er seg bevisst at endringen i loven kun gjelder for helsehjelp og dermed ikke omfatter forskning. For deltakelse i forskning vil det aldri være aktuelt å inkludere personer som motsetter seg - eller på annen måte gir uttrykk for motstand mot deltakelse. For personer som ikke er i stand til å avgi et gyldig samtykke, men som ikke tilkjennegir motstand mot deltakelse i forskning kan det være aktuelt å delta i forskning. I slike situasjoner kan bestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 4 være retningsgivende eller regulerende for forskning (jfr biobankloven). Inklusjon av personer med redusert eller manglende samtykkekompetanse er likevel etter vårt syn ikke tilstrekkelig regulert. Til orientering vil NEM snart publisere retningslinjer for inklusjon av slike personer i helsefaglig forskning.

Når NEM likevel har valgt å uttale seg om lovendringsforslaget, er det fordi vi mener at endringsforslaget er viktig og betydningsfullt.

Komiteen støtter at ordlyden i § 4-6 endres og er enig i at dette i realiteten ikke innebærer en endring, men en presisering av hvordan bestemmelsen i dag skal forstås. Imidlertid er det viktig at de som anvender lovgivningen har innholdet tilgjengelig ved en korrekt ordlyd. Komiteen diskuterte om vurderingskriteriet og vilkårene burde formuleres tydeligere og strengere, men kom til at vurderingskriteriet må være åpent for å kunne fange mange situasjoner og vilkårene må være håndterlige og gjennomførbare. At disse skal dokumenteres er en god sikring for forsvarlig praksis som også gjør det mulig å kontrollere hvordan denne bestemmelsen blir håndtert i praksis i ettertid.

Komiteen støtter utformingen av 4A om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp og at det må foretas en vurdering etter relativt strenge kriterier (vesentlig skade, strengt nødvendig og forholdsmessig bruk av tiltak) (§ 4A-3). Komiteen mener at vedtak (§ 4A-5) om slike inngrep bør begrunnes og dokumenteres i journal på samme måte som forordninger tatt i henhold til nytt § 4-6.

Komiteen er av den oppfatning at forslaget som innebærer regulering av tvang på bestemte forutsetninger er betimelig og nødvendig. Det bidrar til å løse uverdige situasjoner hvor for eksempel psykisk syke pasienter og andre ikke får somatisk helsehjelp selv om de ikke er stand til å oppfatte konsekvensen av å motsette seg behandling

Når det gjelder personkrets, har komiteen ingen merknader til muligheten for at pasienter mellom 16 og 18 år kan gis helsehjelp når vilkårene er oppfylt. Dette er også nødvendig for personer med manglende samtykkekompetanse slik at helsehjelp kan gis. Imidlertid er forståelsen av hva manglende eller redusert samtykkekompetanse innebærer ikke spesielt tydelig (s. 13). Det er selvfølgelig uproblematisk for dem som er uten samtykkekompetanse. Imidlertid er tilsidesettelsen av råderett svært mye vanskeligere for ulike pasientgrupper som har redusert kompetanse (personer med psykiske lidelser, psykisk utviklingshemming, demens, ruspåvirkning, forvirringstilstander, alvorlige utviklingsforstyrrelser, svært alvorlig sykdom). Disse ligger klart innen den forståelse som er gitt for gjeldende rett. Vi støtter at disse skal kunne gis helsehjelp når vilkårene er oppfylt, i henhold til de situasjoner og eksempler som er gitt (s. 30). Men hvis manglende samtykkekompetanse også skal omfatte dem som ikke ”forstår” hva hjelpen består i eller ”årsaken” til at den skal gis, eller ”konsekvensene” av at helsehjelp ikke ytes (jf. s. 13), kan svært mange personer inkluderes i begrepet ”manglende” samtykkekompetanse. Og hvis det da kun er helsepersonell som skal vurdere forordningen av helsehjelp, etter samråd med pårørende, kan den tøyelige begrepsbruken undergrave muligheten for at kompetente personer (som blir bedømt som inkompetente fordi de ikke ”forstår” sitt eget beste etter andres mening) kan ivareta sin selvråderett ved å motsette seg helsehjelp. På dette grunnlaget vil vi foreslå at ”manglende samtykkekompetanse” innsnevres til å omfatte personer som er helt uten samtykkekompetanse og personer som klart er ute av stand til å ivareta sine egne interesser.

Komiteen støtter også at ”pårørende” navngis fremfor ”lovlig representant” slik det fremkommer i annen lovgivning. De pårørende gis imidlertid kun en rolle som opplysere. De har ingen rolle i selve beslutningen. Dette er i og for seg greit, men det vil skape vanskeligheter i de situasjoner hvor en pårørende redegjør for hva pasienten ville ønsket (s. 63) og pasienten selv har rasjonelle grunner for å motsette seg hjelpen (s. 29), mens legen vil mene at det å motsette seg behandlingen vil føre til vesentlig helseskade. Bestemmelsene ligger således til rette for at det alltid er legens vurdering som blir utslagsgivende. På denne bakgrunn kan det reises spørsmål om beslutningen om helsehjelp mot en pasients vilje fattes på en tilstrekkelig betryggende måte. Helsepersonell som deltar i behandling og omsorg for pasienter kan mangle nødvendig distanse til å kunne veie ulike hensyn mot hverandre der pasienter motsetter seg behandling. Ved alvorlige inngrep bør det derfor vurderes om en person uten behandlingsoppgaver burde tatt del i beslutningen (pasientombud eller en person med en lignende posisjon i forhold til pasienten). Til tross for denne innvendingen, mener vi at det er viktig å opprettholde en klar kompetansenorm. Begrunnelse og dokumentasjon for avgjørelsen vil på sikt gjøre det mulig å vurdere om kompetansenormen brukes på den måten at den oppfyller hensikten med de betingelsene som er satt for å yte helsehjelp.

Komiteen mener at de foreslåtte endringene er betimelige og nødvendige for å yte forsvarlig helsehjelp for personer som har manglende samtykkekompetanse.