Fra: NEM

Til: SHD, 12.10.01

 

Komiteen behandlet utredningen på sitt møte den 5.9.2001. Utvalgets leder Inger Lise Gjørv, som også er medlem av NEM, fratrådte under behandling av saken.

Utredningen behandler alle vesentlige sider ved xenotransplantasjon. Den bærer preg av en grundig og avbalansert gjennomgang av argumenter for og imot. Komiteen gir sin tilslutning til utredningens konklusjon om at moratoriet bør oppheves og at det bør kunne gjennomføres kliniske forsøk etter protokoll under de vilkår som er foreslått.

Fra individets side er livsvarige restriksjoner etisk sett mest problematisk, da det for den enkelte vil være vanskelig å overskue konsekvensene av et samtykke. Komiteen aksepterer restriksjoner som forbud mot å gi blod, vev eller organer og livslang overvåking. Andre mer inngripende restriksjoner overfor enkeltpersoner (karantene, "spesielle hensyn" i forhold til å få barn) må utredes nærmere og gis et innhold som ligger nær opp til de bestemmelser som ellers gjelder for tvangstiltak for å forhindre smitte, spesielt under hensyntagen til at det eventuelt vil dreie seg om livslange tiltak.

Komiteen mener at det også må gis særskilt samtykke til at materialet og personopplysninger i xenobank og –register skal benyttes til forskningsformål og at dette må samordnes med foreslått lov om biobanker.

Innledning

Utredningen er foretatt på bakgrunn av et utstedt moratorium frem til 1.1 2003. . Før denne fristen utløper må det tas stilling til fortsatt moratorium eller regulering.

Utredningen gjennomgår såvel de medisinske, smittemessige som de etiske og deler av de økonomisk-administrative forhold som vil bli aktuelle å forholde seg til når xenotransplantasjon kan anvendes på mennesker.

Behovet for å utvikle nye metoder skyldes mangel på organer i form av allotransplantater. Diverse bestrebelser i form av befolkningsinformasjonskampanjer, opprettelse af organregistre for personer som er villige til å donere sine organer etter døden (f. eks i Danmark og Nederland) og mulighet for nye behandlingsmetoder har ikke resultert i vesentlig flere organer til disposisjon. I denne situasjonen kan man tenke seg ulike valgmuligheter: intensivere tiltak og offentlig diskusjon for tilgjengelighet av organer, akseptere at livet har sine begrensninger når risikoen ved ny forskning synes for stor for befolkningen, eller tillate forskning på xenotransplantasjon. Om disse valgmulighetene bør det stimuleres til offentlig debatt. I det følgende har vi antatt at det vil finnes bred aksept for at det er grunn til å forske på nye behandlingsmåter når alternativet er knapphet eller død.

De vesentligste vanskeligheter for å effektuere xenotransplantasjon fra gris, som er det mest aktuelle dyr av flere grunner, er forårsaket av risiko for smitte, og avstøtningsrisiki og de evt etiske motforestillinger som ville være knyttet til slike medisinske behandlingsformer. Virusinfeksjoner (latente eller manifeste) i grisen presenterer en særlig risiko da det infesiøse agens er inkorporert i grisens DNA og vil bli overført til mottaker av griseorganet. Andre, evt ennå ukjente, infeksiøse agens kan også være aktuelle.

I xenotransplantasjonssammenheng skjelnes det mellom organer, celler og bioartifisielle organer. Det knytter seg til dels forskjellige problemstillinger til disse forskjellige typer.

De etiske aspekter har utvalget valgt å separere i tre kategorier: velferd, verdighed og rettferdighet. Utvalget legger vekt på at det kan være individuelle forskjeller i menneskers syn på å motta et slikt organ/celler, men at hensynet til autonomi må vektlegges tungt i favør av å muliggjøre xenotransplantation.

Utvalget vektlegger også at xenotransplantasjon i anvendelse må skje under nøye registrering og kontinuerlig smitteovervåkning /medisinske (livslange) kontroller hos de pasienter som blir behandlet. Her vektlegges også hensynet til tredjepart, samfunnet, når det gjelder risiko for smittespredning. Det er ikke vitenskapelig avklart om det eksisterer en slik risiko, men tvilen må forsøke å ta hensyn til dette i form av et overvåkningsapparat.

Utredningen inneholder en utførlig fremstilling av grunnleggende bakgrunnsinformasjon om organtransplantasjon generelt og om xenotransplantasjon spesielt. Ulike hensyn som må avveies i forbindelse med xenotransplantasjon er grundig beskrevet. Utvalget har også tatt inn en fyldig redegjørelse for aktuelle rettsregler på området. På denne måten bidrar utredningen til å spre kunnskap om komplekse problemer på en lettfattelig måte uten at det har gått ut over grundigheten. Utredningen gir således et godt grunnlag for videre regulering av xenotransplantasjonsvirksomheten i Norge.

Utvalget kommer med en innstilling, som fremhever behov for (lov)regulering, registrering av pasienter, opprettelse av en xenotransplantasjonsnemnd, løpende smitteovervåkning, aktiv smitteoppsporing (som kan frata det enkelte individ muligheten for å velge bort medisinske kontrollopplegg) og regulering av tilgangen til xenotransplantasjon.

Kommentar og etisk vurdering

Hensynet til befolkningen: hvilende trussel om smittsom virus og infeksjoner

NEM er av den mening at den vesentligste innvending som kan reises mot å utføre xenotransplantasjon er at overføring fra dyr til menneske innebærer en viss risiko for at det kan oppstå smittsomme sykdommer (zoonoser) som ikke bare vil ramme den enkelte transplanterte, men hele befolkningen. Det etiske hovedanliggende er derfor i denne sammenhengen ikke primært beskyttelsen av den enkelte (slik det vanligvis er i forskningsetikk) men beskyttelse av befolkningen. Xenotransplantasjon må derfor først vurderes sosialetisk på grunnlag av befolkningens behov for beskyttelse og sikkerhet. Etter komiteens mening må dette hensynet være overordnet hensynet til de personer og pasientgrupper som har behov for at det utvikles nye behandlingsmåter for organtransplantasjon.

Utredningen viser selv til sykdommer - spanskesyken, HIV/AIDS - som sannsynligvis skyldes overføring av virus fra dyr til menneske. Begge disse sykdommene viser at omfanget av smittsom sykdom i befolkninger kan bli stor, og at sykdommen kan bli vanskelig å kontrollere og vanskelig å finne behandlingsformer for.

Vi er enig med utvalget i at ikke enhver risiko må være utelukket før man kan vurdere bruk av xenotransplantasjon. Vi er også enig i at Helsinkideklarasjonen – og andre forskingsetiske retningslinjer – ikke gir noen spesifikk sosialetisk veiledning når forsøk kan være til gavn for den enkelte men ikke for befolkningen.

Vi støtter derfor at man anlegger et føre-var-prinsipp primært med tanke på å beskytte befolkningen.

Komiteen er derfor kommet til at utvalgets forslag om å opprette en særskilt xenotransplantasjonsnemnd er nødvendig og vel begrunnet. I dette ligger også at denne komiteen innser at det nåværende forskningsetiske komitesystemet ikke har tilstrekkelig kompetanse til å vurdere, kontrollere og overvåke samfunnsmessige konsekvenser.

Av hensyn til mulighetene for tidlig oppdagelse av smittestoffer støttes også opprettelsen av et eget xenoregister og en egen xenobiobank. Det er da av avgjørende viktighet at xenotransplantasjonsnemnda har innsyn i registeret og i banken.

Komiteen er mindre overbevist om behovet for en egen xenotransplantasjonslov, selv om ikke andre lover dekker alle områder som berøres av xenotransplantasjon. Strenge sikkerhetsforanstaltninger som ikke bare kan baseres på frivillighet forutsetter at nemnd, register og bank er lovhjemlet. Da de problemstillinger som xenotransplantasjon reiser er særlig knyttet til samfunnets behov for beskyttelse, synes det nærliggende å supplere smittevernloven. Om det er behov for en egen lov eller om reguleringen kan inntas i eksisterende lover er imidlertid et underordnet spørsmål.

Det synes imidlertid å være enighet om at forskningsfronten for transplantasjon av hele organer ikke er like lovende i dag som for noen år siden. Det understreker betydningen av å utrede og igangsette tiltak for å øke tilgjengeligheten av organer på andre måter enn ved xenotransplantasjon, samt utforske alternative behandlingsformer som ikke forutsetter organer.

Hensynet til den enkelte: mellom gagn og betydelige restriksjoner for den enkelte

Det kan være liten tvil om at gagnet for den enkelte som trenger transplantasjon kan være betydelig.

Imidlertid er også situasjonen annerledes for den enkelte ved xenotransplantasjon enn det den er i "vanlig" medisinsk forskning.

Det vesentligste er at den enkeltes frihet begrenses som en følge av å gi samtykke til deltakelse i klinisk forskning.

Utvalget har mange forslag til restriksjoner. Det eneste forbudet de fremsetter er at transplantasjonsmottakere ikke må tillates å gi blod, vev eller organer (kap. 6.3.2). Ellers foreslås mulige restriksjoner, så som "livslang overvåking", karantene ved påvist smitte, og "spesielle hensyn i forhold til seksualpartner og det å få barn" og tilsidesettelse av personvernhensyn.

Restriksjonene begrunnes i samfunnets interesser av å beskytte seg og kan sies å følge naturlig av hensynet til befolkningen. Noen av disse restriksjonene er det relativt enkelt å akseptere (som forbudet mot å gi blod og livslang overvåking) mens andre er mer inngripende. Det er uklart hva som f.eks. menes i forhold til hvilke "spesielle hensyn" som skal "vurderes" i forhold til seksualpartner og det å få barn (s. 59). Det vil være stor forskjell på om transplantasjonsmottakere skal tvangsmessig forhindres fra å få barn eller om de skal pålegges å informere "nære kontakter" om at smitte ikke kan utelukkes, slik at den enkelte selv kan avgjøre hvilke forholdsregler som eventuelt skal tas. Reguleringsforslaget sikter klart mot plikten til å gi grundig informasjon til "nære kontakter" uten at det foreslås andre tiltak.

Komiteen vil påpeke at definisjonen av "nære kontakter" er ubehjelpelig (s. 82). Etter komiteens mening må informasjonsplikten omfatte den nærmeste familie.

Vi støtter utredningen i at det er tilstrekkelig at den som mottar xenotransplantasjon har plikt til å informere sine nærmeste, gjerne med hjelp eller støtte av helsetjenesten. Samtykke fra "de nærmeste" er uholdbart (hver enkelt vil få vetorett) og helt uhåndterbart, spesielt med tanke på fremtidige "nære kontakter."

Komiteen mener at de inngripende restriksjoner for enkeltpersoner må utredes nærmere og gis et innhold som ligger nær opp til de bestemmelser som ellers gjelder for tvangstiltak for å hindre smitte, spesielt under hensyntagen til at det eventuelt vil dreie seg om livslange tiltak. Vi mener at føre-var-prinsippet i seg selv ikke gir noen god veiledning eller berettigelse for denne typen tiltak.

Det er selvfølgelig slik at det informerte samtykket er en nødvendig forutsetning for at den enkelte skal inkluderes i forsøk med xenotransplantasjon. Et slikt samtykke setter imidlertid krav til den enkelte som heller ikke er vanlig i forskningsetikk. Den enkelte må avgi et samtykke som får livslange konsekvenser som for den enkelte ikke er overskuelige. Samtykket innebærer at man må akseptere at det legges betydelige bånd på ens fremtidige frivillighet: man kan ikke trekke seg fra overvåking og man pålegges livslange restriksjoner av mer eller mindre alvorlig art.

På dette området vil vi særlig understreke betydningen av at denne typen prosjekter blir underlagt vurdering i de forskningsetiske komiteer, slik også utvalget forutsetter. I forhold til inklusjon av den enkelte forsøksperson må komiteen i særlig grad ivareta hensynet til den enkelte.

Komiteen vil bemerke at inklusjon av barn i transplantasjonsforsøk reiser særlig vanskelige etiske avveininger og krav til beskyttelse. Barn kan ikke bestemme på egenhånd, konsekvensene av overvåking og restriksjoner vil være livsvarige, og foreldres beslutning vil måtte være basert på stor grad av usikkerhet. Graden av akseptabilitet for transplantasjon vil være avhengig av særdeles mange faktorer, så som hva slags transplantasjon (om det er organer, celler eller bioartifisielle organer), for hvilken sykdom, i forhold til hvor mye som står på spill. Komiteen vil minne om det forskningsetiske prinsipp om den nedadstigende rekke av tillatelighet, dvs at man som hovedregel begynner forsøk med voksne kompetente og etter hvert som man får resultater kan man utvide til å omfatte mer sårbare grupper som barn. Etter hva vi skjønner er det ingen spesielle forhold ved barn som tilsier at de vil reagere annerledes enn voksne, og det er heller ikke særegne sykdommer blant barn (som ikke også voksne har) som kan rettferdiggjøre at man inkluderer barn tidlig i kliniske forsøk. Vi støtter imidlertid at barn deretter bør kunne inkluderes i kliniske forsøk. I tilfellet med barn, som i tilfelle med andre med redusert kompetanse, vil komiteen understreke at de konkrete vurderingene i hvert enkelt prosjekt må tillegges den regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk.

Komiteen er seg bevisst at den nedadstigende rekke av tillatelighet har mange likhetspunkter med utvalgets sikkerhetsforanstaltninger (f.eks. skritt-for-skritt strategien og gå-sakte strategien) (s. 51). Vi støtter derfor forsiktigshetsreglene under forutsetning av at man ikke uteleukker barn og de som kan ha mest behov for xenotransplantasjon – og som kan ha størst og lengst nytte av det.

Like viktig som informert samtykke er risiko-nytte vurderingen for den enkelte. Komiteen vil også her anbefale at man begynner forskning på de områder hvor man forventer minst risiko, f.eks. ved utprøving av bioartifiselle organer, og hvis resultatene er tilfredsstillende, at man går videre til områder hvor risiko antas større.

I forhold til xenoregister og xenobank går utvalget inn for at materiale og opplysninger kan benyttes til "klinisk forsknings- og utviklingsarbeid innenfor xenotransplantasjon" så fremt det er godkjent av en regional komité for medsinsk forskningsetikk. Etter komiteens mening forutsetter utvidet bruk til forskning at det foreligger samtykke fra personen til at materialet og personopplysninger kan benyttes til slike formål. Dette samtykket kan gjerne være av generell karakter. For nærmere anbefalinger vises til vår uttalelse om NOU 2001:19 Biobanker. LINKEPROBLEM

Komiteene mener også at personer må klart informeres om at man ikke vil få slettet opplysninger eller materiale. Den enkelte må også vite at ulike registre kan kobles med identifiserbare opplysninger. Den registrerte må samtykke i slike betydelige begrensninger. Gitt vesentlige samfunnsinteresser i behovet for overvåking er vi enige med utvalget i at slike begrensninger kan settes som en betingelse for å få xenotransplantasjon.

Konklusjon

Komiteen støtter utvalgets anbefalinger om at moratoriet kan opphøre under forutsetning av at kontrollsystemet er på plass.

Komiteen støtter at det opprettes en egen xenotransplantasjonsnemnd, et eget xenoregister og en egen xenobank.

Etisk sett er kanskje det vanskeligste punkt forslag til restriksjoner, særlig fordi disse vil være livsvarige, og det vil for den enkelte være vanskelig å overskue konsekvensene av et samtykke. Komiteen aksepterer restriksjoner som forbud mot å gi blod, vev eller organer og livslang overvåking. Andre mer inngripende restriksjoner overfor enkeltpersoner (karantene, "spesielle hensyn" i forhold til å få barn) må utredes nærmere og gis et innhold som ligger nær opp til de bestemmelser som ellers gjelder for tvangstiltak for å forhindre smitte, spesielt under hensyntagen til at det eventuelt vil dreie seg om livslange tiltak.

Komiteen mener at det også må gis samtykke til at materialet og personopplysninger i xenobank og –register skal benyttes til forskningsformål.

Komiteen vil berømme utvalget for en grundig, gjennomtenkt og enstemmig utredning.