Fra: NEM, 17.10.00

Til:


Spørsmålet det dreier seg om er først og fremst om det i et forskningsetisk perspektiv er prinsipielt galt å inkludere alvorlig syke, deriblant uhelbredelige, terminale pasienter, i randomiserte studier. Til dette svarte NEM et klart nei under behandlingen av spørsmålet på møtet 21.3.2000. Likevel reiser spørsmålet om forskningsprosjekt der slike pasienter inngår enkelte vanskelige spørsmål som i liten grad ble belyst under det aktuelle møtet.

Utgangspunktet må være at pasienter som deltar i slike prosjekt ikke må få noe dårligere behandling (eller liv) enn det de får ved ikke å delta. Dette innebærer at kontrollgruppen alltid må få den beste etablerte behandlingen. Spørsmålet blir da hva slags behandling de som havner i eksperimentgruppen får. Dersom det i utgangspunktet er klart at de får en bedre behandling enn kontrollgruppen, er det selvfølgelig ikke behov for å gjøre studien, - da skal alle ha den såkalte eksperimentelle behandlingen (som burde vært etablert behandling fordi man allerede har visshet om at den er bedre). Omvendt er det like klart at om man i utgangspunktet vet at den eksperimentelle behandlingen ikke er like god som den vanlig etablerte behandlingen skal forsøket ikke gjennomføres. Dette er selvfølgelig, men nevnes likevel fordi det i denne sammenhengen er viktig at det stilles strenge krav til dokumentasjon basert på prekliniske studier om at den eksperimentelle behandlingen faktisk har et lovende potensiale.

Det reelle problemet man står tilbake med blir da hvorledes man forholder seg til studier der man ønsker å prøve ut en behandling som virker lovende, men der det ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for at den nye behandlingen faktisk er mer effektiv enn den etablerte.

Et grunnleggende krav til å gjennomføre slike studier på alvorlig syke er at det ikke er noen alternativ måte å tilegne seg kunnskap om effekt av behandlingen på. Dette vil nesten aldri være tilfelle da man før eller siden er nødt til å utprøve behandlingen på den aktuelle målgruppen. De forskningsetiske komiteene vil derfor ofte få slike studier til vurdering.

Når målgruppen er alvorlig- ofte terminalt syke pasienter, kan de forskningsetiske vurderingene bli spesielt vanskelige. Samtykke til å delta i studien kan for slike pasienter være motivert i et desperat håp om helbredelse, og i en slik sammenheng kan de lukke øynene for risiki som er forbundet med deltakelse (dersom man havner i eksperimentgruppen). Omvendt er det også problematisk når pasienten samtykker til å delta nettopp ut fra et desperat håp om å få prøve noe nytt som kanskje kan helbrede, men havner i kontrollgruppen. Dette kan innebære en betydelig psykisk tilleggsbelastning i en ellers vanskelig situasjon.

Begge disse tilfellene stiller særlige krav til informasjonsprosedyren i forkant av at pasienten tar stilling til å delta eller ikke. Det er også viktig at de som gjør den forskningsetiske vurderingen av slike prosjekt er klar over disse forholdene, slik at de tas inn i avveiningen mellom mulige gevinster og omkostninger ved gjennomføringen av det aktuelle prosjektet.

Et annet aspekt vedrørende ny behandling av alvorlig syke mennesker dreier seg om når en eksperimentell behandling kan sies å være tilstrekkelig dokumentert slik at den bør gis status som etablert (standard) behandling. Hva slags effektmål (endepunkt) som legges til grunn er i denne sammenhengen vesentlig. Ved uhelbredelige sykdommer eller sykdommer med høy dødelighet er overlevelsestid ofte brukt. Det er for eksempel likevel ikke sikkert at det er riktig å erstatte standard behandling ved en kreftsykdom med en ny type behandling selv om den nye behandlingen har vist å forlenge overlevelsestiden. Dersom den nye behandlingen er mer krevende sett fra pasientens side, har flere bivirkninger eller innebærer mere smertefulle prosedyrer, er dette forhold som kan føre til at man bør holde fast på den tradisjonelle behandlingen. Selv om man forsøker å ta hensyn for dette gjennom å benytte såkalte kvalitetsjusterte leveår, er slik kvalitetsjustering vanskelig. I forhold til forskningsprosjekter må slike perspektiv tas med i vurderingen om hvorvidt prosjekt bør tilrås.

Et annet vanskelig spørsmål dreier seg om kravene til dokumentasjon av effekt for nye behandlingsformer alltid må være like strenge. Konkret kan det tenkes at man vil stille svakere krav til dokumentasjon når det gjelder sykdommer der man har dårlig, eller helt mangler helbredende behandling, enn hva man ville gjort i de tilfellene man allerede har gode behandlingstilbud. Ved å redusere kvalitetskravene til dokumentasjon for effekt når det gjelder sykdommer der behandlingen er dårlig kan man oppnå at en ny (og bedre) behandling kan gis tidligere til større pasientgrupper. Samtidig løper man en risiko med å utsette de samme pasientene for behandling som likevel viser seg ikke å være effektiv med mulige omkostninger i form av bivirkninger, omfattende prosedyrer og falske forhåpninger.

Dessverre er det mange eksempler på at man har startet med behandling før den har vært godt dokumentert og at det senere har vist seg at den aktuelle behandlingen har vært uvirksom eller direkte skadelig. Dette har skjedd langt hyppigere enn når nye og utilstrekkelig dokumenterte behandlingstiltak har vist seg å holde hva de lover over tid. Selv om det kan virke defensivt er det på denne bakgrunnen grunn til i utgangspunktet å sette samme kvalitetskrav til dokumentasjon for all type behandling. På behandlingsområder der det er særlig påtrengende at man utvikler nye behandlingstilbud (fordi de eksisterende er dårligere eller mangler) bør man imidlertid være særlig påpasselig med at det etableres en nøye studiemonitorering (uavhengig overvåkingsgrupper, ofte kalt "stoppgrupper"). Slik overvåking vil ha som oppgave å stanse en studie straks det kan anses for sikkert at den nye behandlingen er bedre enn den behandlingen kontrollgruppen får, eller omvendt stanse studiene der det synes klart at den eksperimentelle behandlingen er dårligere, eller når alvorlige skader eller bivirkninger inntreffer.

Konklusjonen må være at det ikke er frarådelig å inkludere alvorlig eller terminalt syke i medisinske forskningsprosjekt, inkludert randomiserte behandlingsstudier. Det må legges samme krav til dokumentasjon til grunn for utvikling av nye behandlingsformer for slike pasientgrupper som for andre. Alvorlig eller terminalt syke pasienter er imidlertid spesielt sårbare. Deres samtykke til å delta i randomiserte studier kan være motivert i et desperat håp om helbredelse. Dette kan føre til at slike pasienter ignorerer omkostninger ved å ta del i studien. Det bør derfor settes særlige krav til informasjonsprosedyrer i slike studier. Dessuten stiller slike prosjekt spesielle krav til de regionale komiteene for medisinsk forskningsetikk. Forsøkspersonenes samtykke-motiver, mulige fornektelse av risiki og mulig forringelse av livskvalitet må trekkes inn i vurderingene. Likeledes bør slike prosjekt monitoreres slik at studiene ikke pågår utover den tid som er nødvendig for å få dokumentert effekt (evt. skader eller manglende effekt) av den nye behandlingen som utprøves. Det må erkjennes at de mange vanskelige avveininger som aktualiseres når det gjelder randomiserte studier på alvorlig eller terminalt syke pasienter, gjør at slike prosjekt må underkastes en særlig grundig vurdering.