Til stede: Dag Bruusgaard; Thorleiv Valen; Eva Skovlund (vara); Kristin Bjordal; Randi Reinertsen (fra 11.), Arvid Heiberg; Knut Dalen; Randi Riise; Marit Maanum Simonsen; Berge Solberg; Randi J. Bertelsen; Åshild Slettebø og Wenche Frogn Sellæg (fra kl 12.).

Forfall: Arne Sandvik

Fra sekretariatet: Jacob Hølen, Ingrid Torp og Nils Jørgen Langtvedt

Godkjenning av innkalling og habilitetsvurdering

Innkallingen ble godkjent. Komiteen besluttet at Skovlund er inhabil i ks15, ks16 og ks18. Hun deltok ikke i diskusjon eller beslutning i disse sakene.

Runde rundt bordet, hva har skjedd siden sist

Slettebø orienterte om at Universitet i Agder har opprettet redelighetsutvalg. Bruusgaard refererte fra møte i vitenskapsakademiet om Macchiarini-saken og fra arbeidsutvalgsmøte (AU) mellom REK og NEM. Den viktigste saken fra AU var diskusjonen om forståelsen av helseforskningslovens virkeområde.

Hølen orienterte komiteen om møte i Strasbourg for markering av 20 års jubileum for Oviedo-konvensjonen og fra et oppstartsmøte for globale retningslinjer for bruk av CRISPR i Paris. Hølen refererte videre fra styremøte i EUREC der det blant mer fremkom at EU-kommisjonen vil anmode EUREC om å utvide mandatet til å gjelde et videre utvalg av ikke-medisinsk forskning.

Presseklipp NEM oktober-desember

Torp gikk kort igjennom presseklipp fra tiden etter forrige møte.

Referat fra 16.10.17

Referatet godkjennes med et par mindre endringer.

BEHANDLINGSSAKER

BS12 Helseforskningslovens virkeområde

I brev til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) april 2015 anmodet NEM departementet om å vurdere en utvidelse av helseforskningslovens virkeområde. Det ble her skissert tre mulige fremgangsmåter:

Alle prosjekter som innebærer en risiko for helseskader, omfattes av loven. Med dette oppnås en obligatorisk etisk vurdering av alle slike prosjekter.

Det åpnes adgang for at de forskningsansvarlige for mulige risikofylte prosjekter kan få en etisk vurdering (ikke godkjenning) og en tilrådning fra REK etter modellen fra før helseforskningsloven. Ordningen vil måtte være frivillig, hvilket kan medføre at noen prosjekter som trenger det, ikke fanges opp.

Problemet oppfattes som så marginalt at dagens praksis kontinueres vel vitende om at prosjekter som innebærer helserisiko avvises hvis de faller utenfor helseforskningsloven.

HOD har ikke respondert formelt på henvendelsen. Dette kan tolkes som om REK/NEM systemet eventuelt må begrunne og selv endre praksis innen det nåværende lovverk. I påvente av svar fra HOD har etablert praksis blitt kontinuert.

Nye prosjekter under behandling i REK/NEM systemet har imidlertid vist også andre dimensjoner ved definisjon av virkeområde som ikke er omtalt i den tidligere henvendelsen.

En serie hjernefysiologiske prosjekter fra NTNU er basert på finansiering der det er krav om at prosjektene forhåndsgodkjennes av en etisk komité. Noen av disse prosjektene reiser et spørsmål om tilbakemelding om utilsiktete funn der det er mulighet for det som kan kalles «informasjonsskade». I dagens situasjon er dette spesielt aktualisert ved bruk av bildediagnostiske verktøy (MR) og gensekvensering. Dette er en risiko ved forskningsdeltakelse som knapt kan betegnes «risiko for helseskade», men likevel en risiko der det er rimelig med forhåndsvurdering av REK. Flere av prosjektene er avvist av REK som hjernefysiologisk grunnforskning. NTNU, Det medisinske fakultet som huser REK-midt, er nå i ferd med å etablere en ny forskningsetisk komite for å behandle disse og andre søknader som faller utenfor dagens tolking av helseforskningslovens virkeområde.

Diskusjonen rundt formålsparagrafen har mest dreid seg om «ny kunnskap om sykdom». Problemet de aktuelle prosjektene reiser er imidlertid hvorvidt ny kunnskap om hvorledes hjernen fungerer (med det ultimate og uttalte mål å kunne forstå sykdom bedre) kan sies å være «ny kunnskap om helse», at begrepene sykdom og helse både må vurderes selvstendig og ses samlet.

Sakene fra NTNU ble avvist av REK fordi de ikke anså dette for å være helseforskning som faller inn under lovens område. Forskningen dreier seg om forsøk på friske mennesker og ble ikke ansett å gi ny kunnskap om helse og sykdom. I ettertid er det drøftet om komiteene har for stort fokus på sykdomsaspektet, slik at helse er tolket i relasjon til sykdom, ikke som et selvstendig begrep. En evt. omgjøring av vedtakene vil i prinsippet kunne innebære en nyfortolkning av helsebegrepet i forhold til slik REK og NEM tidligere har lagt til grunn.

Praksis før helseforskningsloven trådte i kraft var at mer basal- og grunnforskning falt innenfor REKs mandat. Det kan tyde på komiteenes tolkning av hfl har vært utilsiktet restriktiv og at dette ikke har vært intensjonen fra lovgivers side. Det ble i den sammenheng vist til lovens forarbeider, der det er gitt uttrykk for at for å realisere lovens formål må begrepet tolkes vidt, se bl.a. kommentaren til § 4.

REK/NEMs smale tolkning ble gjort tidlig etter innføringen av helseforskningsloven, da det ennå var stor usikkerhet om hvor stort saksomfang som ville bli REKene til del, og det ble ansett formålstjenlig å avgrense virkeområdet, jf. f.eks. også diskusjonen om kvalitetssikring vs. forskning.

I dag har komitésystemet langt mer erfaring med saksomfang. Fra EU innføres nå både forordning for legemiddelstudier og personvern, og disse vil medføre en saksnedgang for dagens REK. Det er derfor en kapasitetsøkning i systemet. Det er også klare internasjonale føringer for at flere typer forskning skal ha etisk godkjenning og at helseforskning får et stadig bredere fokus.

Klagesakene fra NTNU berører en gråsone i forvaltningspraksis av helseforskningslovens virkeområde. Sakene ble først tatt opp på møte i NEM 16.10. og sluttbehandlet på møtet 5.12. Mellom disse møtene ble saken om forståelsen av virkeområdet forelagt REK i NEMs arbeidsutvalgsmøte (AU). Det fremsto som klart for AU at en utvidelse av lovens virkeområde ville bety flere saker for komiteene å behandle. På den annen side vil man snart slippe saker med legemiddelutprøvinger dersom de to planlagte legemiddelkomiteene blir nedsatt.

AU uttrykte bekymring for at det skulle bli opprettet flere lokale parallelle komiteer til REK for å håndtere gråsoneprosjekter som avvises. Slike komiteer er ikke garantert å ha samme brede sammensetning, kompetanse og ressurser som REK. AU ba NEM vurdere en presisering av virkeområdet som kan innebære noe utvidelse.

NEMs vurdering

NEM har vært bekymret for at lovens vektlegging av prosjektenes formål bidrar til en uønsket begrensning av hvilke saker som kan behandles av REK. NEM har anført at det er sentralt hvilke intervensjoner forskningsdeltakerne eksponeres for, da det er deres sikkerhet som skal ivaretas. Departementet har ikke fulgt opp henvendelsen med revisjon av loven. NEM konstaterer at flere institusjoner som driver ulik forskning som innebærer medisinske intervensjoner i mellomtiden har opprettet egne etikkomiteer for å tilfredsstille internasjonale krav og forventninger. NEM vurderer dette som en akseptabel, men sub-optimal løsning. Disse komiteene vil åpenbart kunne bidra til å sikre forsvarligheten ved studiene, og de vil kunne løse forskers behov for å dokumentere etisk vurdering. Slike komiteer vil likevel ikke kunne sammenliknes med REK med hensyn til ressurser, kompetanse og uavhengighet fra forsker. Det er også et tankekors at REK i dag ikke vurderer alle prosjekter som Helsinki-deklarasjonen trolig har ment at skal ha etisk forhåndsgodkjenning.

Av lovens forarbeider fremkommer i kapittel 9.3.2, at lovens formål, § 1, er å fremme god og etisk forsvarlig medisinsk og helsefaglig forskning. Formålsbestemmelsen gir veiledning med hensyn til hvordan lovens andre bestemmelser er å forstå, og for å realisere lovens formål, må lovens øvrige bestemmelser tolkes slik at god og etisk forsvarlig forskning fremmes.

Forarbeidene uttaler også at begrepet «god og etisk forsvarlig» må tolkes dynamisk i lys av den generelle utvikling i medisinske fag, helsefag, forskningsmiljøer og i samfunnet for øvrig. Bemerk at «helsefag» også her er utskilt som en selvstendig enhet.

Definisjonen av hva som er medisinsk og helsefaglig forskning vil være utslagsgivende for hva denne loven omfatter, jf. også omtalen av lovens virkeområde i merknadene til § 2.

Loven gjelder for medisinsk og helsefaglig forskning på mennesker, humant biologisk materiale eller helseopplysninger, § 2.

Loven kommer derfor ikke til anvendelse på virksomhet som ikke kan anses som medisinsk og helsefaglig. Dette følger av at loven gjelder for forskning som har som siktemål å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom. Begrepene «helse og sykdom» (legg merke til flertalls-formen) må tolkes vidt, jf. omtalen av § 4. For eksempel vil forskning på rehabilitering klart falle innenfor. Det samme vil forskning som har til hensikt å se på effektene av alternativ behandling av sykdom, kunne gjøre.

Utfra dette er det rimelig at også hjernefysiologisk forskning kan sies å gi ny kunnskap om «helse og sykdom». En slik presisering vil knapt bryte med lovens ordlyd og intensjon. Ny kunnskap om hvorledes den friske, normale kropp fungerer, burde kunne forstås som ny kunnskap om helse. Lovens definisjon av medisinsk og helsefaglig forskning, jf. § 4 a) kan også leses slik: «virksomhet som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe ny kunnskap om helse eller sykdom», og da blir det liten tvil om at helse, herunder også at noe basal- og grunnforskning, faller innenfor lovens virkeområde.

NEM er oppmerksomme på at forvaltningspraksis har lagt en snever forståelse av lovens virkeområde til grunn. Men forvaltningspraksisen er ikke entydig – det har vært variasjon mellom REKene. Denne variasjonen omfatter vurderinger både med hensyn til eventuell risiko for forsøkspersoner og hvorvidt ny kunnskap om fysiologi kan forstås som ny kunnskap om helse. Et samlet NEM er bekymret for konsekvensene av en snever fortolkning av virkeområdet til helseforskningsloven.

Komiteen ble enstemmig enig om en tolkning av helse og sykdom som innebærer at også prosjekter med hovedvekt på helse skal behandles etter helseforskningsloven.

Klagesaker

Vedtakene er kortet noe ned, for full versjon se:

https://www.etikkom.no/sok-i-nems-vedtak/

KS10 På jakt etter hjernens klokke

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Tid og rom er sentrale for både handling og sansing. I hverdagen må vi forutsi hvordan posisjonen til objekter vil utvikle seg over tid for å koordinere våre bevegelser. Det er imidlertid fortsatt ikke klart i hvilken grad tid er kodet uavhengig av rom i hjernen. For å svare på dette spørsmålet bruker vi atferdsoppgaver og funksjonell magnetisk resonansbilder (fMRI) for å studere hjernevirksomhet til frivillige mens de følger med øynene (sporer) og estimerer tid for objekter i bevegelse som vises på en dataskjerm.

Spesielt er vi interessert i et hjerneområde kalt hippocampusformasjonen som har blitt påvist å bidra til behandling av informasjon om både tid og rom. Verken fMRI eller atferdsoppgaven vi bruker er skadelig for deltakerne. Denne studien vil kaste nytt lys på hvordan tid og rom behandles i hjernen, og vil forbedre vår forståelse av hippocampusformasjonen, hvis funksjonsfeil har blitt påvist å være involvert i mange lidelser, slik som demens.

Pilotstudie for tekniske tilpasninger, 15+5 pasienter

Adferdseksperiment, 52 deltakere + 10 (tekniske problemer/frafall)

MRI-eksperiment, 41 deltakere + 9 (tekniske problemer)

Adferdsdata: knappetrykk, nøyaktighet i tidsestimater, blikkposisjon og pupillebredde

MRI-scann: 80 minutter, tilsvarende adferdstester

Målsetning: Undersøke om menneskelig hjerneaktivitet i hippocampusformasjonen er relatert til estimeringen av forskjellige tidsintervaller

Saksbehandling i REK

Søknaden ble første gang behandlet i møtet 7.6.2017 og ble avvist som utenfor REKs mandat.

Prosjektleder påklagde vedtaket og gav følgende argumentasjon for at prosjektet faller innenfor helseforskningslovens virkeområde:

1) Formålet med prosjektet er å finne ut hvordan en "normal" og dermed frisk hjerne fungerer og er derfor av grunnleggende betydning også for medisinsk forskning, for å ha et referansenivå for å undersøke sykdom og som utgangspunkt for nye forskningsspørsmål innen medisin.

Vi undersøker hvordan hjernen hjelper oss til å oppfatte tid, en mekanisme som er avgjørende for hukommelse, og blir påvirket av Alzheimers sykdom.

Vi ønsker å undersøke hvordan disse prosessene fungerer og etablere en bedre forståelse av samspillet mellom dem samt hvor i hjernen de befinner seg. Direkte kobling til hvordan vi forstår og definerer Alzheimers sykdom.

2) Data som vi innhenter inkluderer helserelaterte opplysninger og bør beskyttes av medisinske og helsefaglige forskningsstandarder.

Utilsiktede funn forekommer ofte på grunn av moderne MRIs høye sensitivitet. Vi vil rådføre oss med klinikere skulle vi observere noe uvanlig for å sikre deltakerens helse samt riktig og umiddelbar behandling.

Positiv etisk vurdering er et krav fra finansieringsorganer og utgivere av vitenskapelig forskning.

Prosjektleder viser også til et konkret prosjekt som er godkjent av REK nord (REK ref.: 2017/153 og hevder at flere liknende studier også er vurdert av REK midt, REK vest og REK nord.

REK behandlet klagen i komiteens møte 13.9.2017. Prosjektleder presiserer i søknaden: "Vi ønsker å legge vekt på at vi ikke undersøker data som er tilegnet fra et medisinsk perspektiv. Ei heller er sekvenser for funksjonell MR designet for klinisk diagnostisering. Deltakelse i eksperimentene kan ikke anses som en medisinsk test."

Det er formålet med et forskningsprosjekt som er styrende for om prosjektet faller innenfor eller utenfor helseforskningsloven, REK har følgelig vurdert argumentene under punkt 1) i behandlingen av klagen.

Komiteen oppfatter prosjektet som grunnforskning på hjernens normale prosesser, og er fremdeles av den oppfatning at formålet ikke er å fremskaffe ny kunnskap om helse og sykdom. Resultater fra denne type grunnforskning kan imidlertid være utgangspunkt for nye prosjekter som faller innenfor helseforskningslovens virkeområde.

Komiteen holder fast ved at det omsøkte prosjektet faller utenfor REKs mandat etter helseforskningsloven, saken oversendes NEM.

NEMs vurdering

NEM tok saken først til behandling på komitemøtet 16.10. NEM diskuterte klagen grundig i sammenheng med de to andre beslektede klagene fra prosjektleder Doeller, som også var til behandling på dette møtet.

NEM har tidligere kontaktet Helse- og omsorgsdepartementet med en anmodning om å vurdere utvidelse av virkeområdet for helseforskningsloven. Komiteen har vært bekymret for at lovens vektlegging av prosjektenes formål bidrar til en uønsket begrensing av hvilke saker som kan behandles av REK. NEM har anført at det bør være like sentralt hvilke intervensjoner forskningsdeltakerne eksponeres for, da det er deres sikkerhet som skal ivaretas. Departementet har ikke fulgt opp henvendelsen med revisjon av loven. NEM konstaterer at flere institusjoner som driver ulik forskning som innebærer medisinske intervensjoner i mellomtiden har opprettet egne etikkomiteer for å tilfredsstille internasjonale krav og forventninger. NEM vurderer dette som en akseptabel, men sub-optimal løsning. Disse komiteene vil åpenbart kunne bidra til å sikre forsvarligheten ved studiene, og de vil kunne løse forskers behov for å dokumentere etisk vurdering. Slike komiteer vil likevel ikke kunne sammenliknes med REK, med hensyn til ressurser, kompetanse og uavhengighet fra forsker. Det er også et tankekors at REK i dag ikke vurderer alle prosjekter som Helsinkideklarasjonen trolig har ment at skal ha etisk forhåndsgodkjenning.

Et flertall i NEM vurderte at prosjektet faller utenfor virkeområdet slik det har blitt praktisert i flertallet av REKene, mens et mindretall mente at prosjektet skal behandles av REK. NEM fattet ikke endelig vedtak i saken og besluttet å ta opp lovens virkeområde til diskusjon med REK på arbeidsutvalgsmøte (AU) 20.11.

NEM tok saken til ny behandling på komitemøte 5.12. Helseforskningslovens virkeområde og forvaltningspraksis av denne ble diskutert på AU og i behandlingssak 12 på komitemøte. På bakgrunn av NEMs fortolkning av virkeområdet besluttet et enstemmig NEM at saken faller inn under lovens virkeområde og skal behandles av REK.

Vedtak
Klagen tas til følge. Prosjektet er regulert av helseforskninglovens virkeområde §§ 2 og 4a. Saken sendes tilbake til REK for realitetsbehandling.

KS11 Tilegnelse av kunnskap fra ulike modaliteter

Prosjektbeskrivelse fra søknad

Ny litteratur har foreslått at konsept og kunnskap er organisert på en kart-lignende måte. Her vil vi undersøke denne påstanden ved å overføre kunnskap som er tilegnet fra et spatialt rammeverk til et ikke-spatialt konseptuelt rammeverk, og motsatt.

Overføringseffektene vil først analyseres på et atferdsnivå, og deretter innenfor et paradigme for hjerneavbildning (fMRI) for å belyse nevrologisk grunnlag for kunnskapsorganisering. Resultatene fra studien vil potensielt bidra til å utvikle utdanningsmetoder og kunnskapstilegnelse i hverdagslivet. I tillegg kan funksjonen til hippocampus, som svekkes i nevrologiske sykdommer som Alzheimer, belyses.

Pilottesting av eksperimentelle parametere: 30 deltakere. Testing av MR-sekvenser: 5 deltakere

Atferdsdata: knappetrykk, responstid, hukommelse, vinkel- og avstandsbedømmelse i virtuell virkelighet og konseptuelt rom Virtuelle navigeringsdata: beliggenhet, synsretning og spatiale responser. Data fra konseptuelt rom: fremtredelse og endringer av stimuli.

Målsetning: Å sammenligne kunnskapsorganisering og spatial navigering ved å se nærmere på hippocampusformasjonen

Saksbehandling i REK

Søknaden ble først behandlet i REK sør-øst D 7.6.2017. REK konkluderte da med at prosjektet ikke ville gi ny kunnskap om helse og sykdom. Søknaden ble derfor avvist som utenfor REKs mandat, jf helseforskninglovens §§ 2 og 4a.

Prosjektleder påklagde vedtaket 8.8.17 og argumenterte for at prosjektet faller innenfor helseforskningslovens virkeområde:

1) Formålet med prosjektet er å finne ut hvordan en "normal" og dermed frisk hjerne fungerer. Vi undersøker hvordan hjernen hjelper oss med å navigere, huske og organisere kunnskap. Disse kognitive prosessene blir påvirket av Alzheimers sykdom og andre typer demens. I det foreslåtte prosjektet ønsker vi å undersøke hvordan akkurat disse prosessene fungerer og etablere en bedre forståelse av samspillet mellom dem samt hvor i hjernen de befinner seg. Direkte kobling til hvordan vi forstår og definerer Alzheimers sykdom.

2) Data som vi innhenter inkluderer helserelaterte opplysninger og bør beskyttes av medisinske og helsefaglige forskningsstandarder. Utilsiktede funn forekommer ofte på grunn av moderne MRIs høye sensitivitet. Vi vil rådføre oss med klinikere skulle vi observere noe uvanlig for å sikre deltakerens helse samt riktig og umiddelbar behandling.

Prosjekter som samler inn målinger av atferd og/eller fysiologi vil innebære en viss risiko for frivillige, og derfor bør få en etisk vurdering. Positiv etisk vurdering er et krav fra finansieringsorganer og utgivere av vitenskapelig forskning.

Prosjektleder viser også til et konkret prosjekt som er godkjent av REK nord (REK ref.: 2017/153 og hevder at flere liknende studier også er vurdert av REK midt, REK vest og REK nord.

REK tok klagen til behandling 13.9.17. REK oppfatter prosjektet som grunnforskning på hjernens normale prosesser, og er på tross av klagers argumenter fortsatt av den oppfatning at formålet ikke er å fremskaffe ny kunnskap om helse og sykdom. Resultater fra denne type grunnforskning kan imidlertid være utgangspunkt for nye prosjekter som faller innenfor helseforskningslovens virkeområde.

Komiteen holder fast ved at det omsøkte prosjektet faller utenfor REKs mandat etter

Helseforskningsloven og saken oversendes NEM.

NEMs vurdering

NEM tok saken først til behandling på komitemøtet 16.10. NEM diskuterte klagen grundig i sammenheng med de to andre beslektede klagene fra prosjektleder Doeller, som også var til behandling på dette møtet.

NEM har tidligere kontaktet Helse- og omsorgsdepartementet med en anmodning om å vurdere utvidelse av virkeområdet for helseforskningsloven. Komiteen har vært bekymret for at lovens vektlegging av prosjektenes formål bidrar til en uønsket begrensing av hvilke saker som kan behandles av REK. NEM har anført at det bør være like sentralt hvilke intervensjoner forskningsdeltakerne eksponeres for, da det er deres sikkerhet som skal ivaretas. Departementet har ikke fulgt opp henvendelsen med revisjon av loven. NEM konstaterer at flere institusjoner som driver ulik forskning som innebærer medisinske intervensjoner i mellomtiden har opprettet egne etikkomiter for å tilfredsstille internasjonale krav og forventninger. NEM vurderer dette som en akseptabel, men sub-optimal løsning. Disse komiteene vil åpenbart kunne bidra til å sikre forsvarligheten ved studiene og de vil kunne løse forskers behov for å dokumentere etisk vurdering. Slike komiteer vil likevel ikke kunne sammenliknes med REK, med hensyn til ressurser, kompetanse og uavhengighet fra forsker. Det er også et tankekors at REK i dag ikke vurderer alle prosjekter som Helsinkideklarasjonen trolig har ment at skal ha etisk forhåndsgodkjenning.

Et flertall i NEM vurderte at prosjektet faller utenfor virkeområdet slik det har blitt praktisert i flertallet av REKene, mens et mindretall mente at prosjektet skal behandles av REK. NEM fattet ikke endelig vedtak i saken og besluttet å ta opp lovens virkeområde til diskusjon med REK på arbeidsutvalgsmøte (AU) 20.11.

NEM tok saken til ny behandling på komitemøte 5.12. Helseforskningslovens virkeområde og forvaltningspraksis av denne ble diskutert på AU og i behandlingssak 12 på komitemøte. På bakgrunn av NEMs fortolkning av virkeområdet besluttet et enstemmig NEM at saken faller inn under lovens virkeområde og skal behandles av REK.

Vedtak
Klagen tas til følge. Prosjektet er regulert av helseforskninglovens virkeområde §§ 2 og 4a. Saken sendes tilbake til REK for realitetsbehandling.

KS12 Gjengivelse av avstander i en virtuell virkelighet

Prosjektleders prosjektbeskrivelse

Spatial navigering har en viktig funksjon i menneskers liv. Man tror at dette er understøttet av gitterceller, som kjennetegnes av regelmessig aktivitet som følger en seks-folds rotasjonssymmetri. Selv om det er kjent hvordan gitterceller oppfører seg under navigering, er deres faktiske påvirkning på atferd ukjent. Vår forskning har som mål å undersøke rollen av gittercelleberegningene hos mennesker ved hjelp av en avstandsreproduksjonsoppgave i en virtuell virkelighet, der deltakerne først beveger seg en viss avstand passivt, for deretter å gå samme avstand i en annen retning. Dette eksperimentet har ingen skadelig effekt på deltakerne. Resultatene vil gi viktig innsikt i hvordan vi navigerer ved hjelp av mentale kart. Forståelse av navigasjon i den menneskelige hjerne er relevant for å forbedre teknologier som navigasjonssystemer og klinisk forskning om nedsettelse av denne evnen i lidelser som Alzheimers sykdom.

Saksgang i REK

Søknaden ble første gang behandlet i møtet 7.6.17. Komiteen vurderte at prosjektet ikke ville gi ny kunnskap om helse og sykdom og avviste prosjektet som utenfor REKs mandat, jf. helseforskningslovens § 2 og § 4 bokstav a).

REK mottok klage på komiteens vedtak 8.8.17.

Klagen

Prosjektleder mener at prosjektet er innenfor Helseforskningsloven, og argumenterer for dette:

1) I henhold til helseforskningslovens §2 gjelder loven "for medisinsk og helsefaglig forskning på mennesker, humant biologisk materiale eller helseopplysninger". Selv om vi undersøker hjernefunksjonen hos friske deltakere, vil vi påstå at det foreslåtte prosjektet faller innenfor helseforskningens virkeområde. Formålet med prosjektet er å finne ut hvordan en "normal" og dermed frisk hjerne fungerer og er derfor av grunnleggende betydning også for medisinsk forskning, ikke bare for å ha et referansenivå (baseline) for å undersøke sykdom, men også som utgangspunkt for nye forskningsspørsmål innen medisin. Videre argumenterer prosjektleder for at de kognitive prosessene som skal undersøkes blir påvirket av Alzheimers sykdom og andre typer demens og vil ha en direkte kobling til hvordan vi forstår og definerer Alzheimers sykdom.

2) Prosjektgruppen planlegger også å undersøke hvordan gittercellene bidrar til vår evne til å navigere. Det er vist at fMRI-signaler knyttet til gittercellenes aktivitet blir svekket hos unge, friske frivillige som bærer en genetisk risikofaktor for Alzheimers sykdom. Prosjektleder mener derfor at det er åpenbart at deres forskning på hvordan gitterceller ligger til grunn for romlig navigasjon, en evne som blir redusert tidlig i utviklingen av Alzheimers sykdom, faller inn under paraplyen helsefaglig og medisinsk forskning, ettersom den vil øke vår forståelse av sunn hjernefunksjon og svekkelse under sykdom.

3) Prosjektleder viser også til et konkret prosjekt som er godkjent av REK nord (REK ref.: 2017/153 "Effekten av miljøets geometri på spatiale kart i den menneskelige hjerne"), og hevder at flere liknende studier også er vurdert av REK midt, REK vest og REK nord (tilleggspunkt 1 og 2).

4) I tillegg mener prosjektleder at prosjekter som samler inn målinger av atferd og/eller fysiologi slik som fMRI vil innebære en viss risiko for frivillige, og derfor bør få en etisk vurdering, og at REK er eneste instans for dette. Det legges også til at positiv etisk vurdering er et krav fra finansieringsorganer og utgivere av vitenskapelig forskning.

REKs vurdering

I sin vurdering av klagen fastholder REK at prosjektet faller utenfor helseforskningsloven. Det omsøkte prosjektet er ikke lagt opp for å få mer kunnskap om Alzheimers sykdom og demens, eller hvordan prosessene er endret ved disse sykdommene. Komiteen oppfatter prosjektet som grunnforskning på hjernens normale prosesser, nærmere bestemt romlig navigasjonsevne, og vurderer at prosjektets formål ikke er å fremskaffe ny kunnskap om helse og sykdom. Når det gjelder pkt 2 i klagen, sier komiteen at en slik studie vil være innenfor helseforskningsloven og må søke REK om godkjenning. Komiteen sier også at pkt 3 i klagen ikke er relevant idét det omtalte prosjektet ble behandlet av REK Nord ut fra hensyn til deltagernes sikkerhet og ikke fordi forskningen ble vurdert å være innenfor helseforskningsloven.

NEMs vurdering

NEM tok saken først til behandling på komitemøtet 16.10. NEM diskuterte klagen grundig i sammenheng med de to andre beslektede klagene fra prosjektleder Doeller, som også var til behandling på dette møtet.

NEM har tidligere kontaktet Helse- og omsorgsdepartementet med en anmodning om å vurdere utvidelse av virkeområdet for helseforskningsloven. Komiteen har vært bekymret for at lovens vektlegging av prosjektenes formål bidrar til en uønsket begrensing av hvilke saker som kan behandles av REK. NEM har anført at det bør være like sentralt hvilke intervensjoner forskningsdeltakerne eksponeres for, da det er deres sikkerhet som skal ivaretas. Departementet har ikke fulgt opp henvendelsen med revisjon av loven. NEM konstaterer at flere institusjoner som driver ulik forskning som innebærer medisinske intervensjoner i mellomtiden har opprettet egne etikkomiter for å tilfredsstille internasjonale krav og forventninger. NEM vurderer dette som en akseptabel, men sub-optimal løsning. Disse komiteene vil åpenbart kunne bidra til å sikre forsvarligheten ved studiene og de vil kunne løse forskers behov for å dokumentere etisk vurdering. Slike komiteer vil likevel ikke kunne sammenliknes med REK, med hensyn til ressurser, kompetanse og uavhengighet fra forsker. Det er også et tankekors at REK i dag ikke vurderer alle prosjekter som Helsinkideklarasjonen trolig har ment at skal ha etisk forhåndsgodkjenning.

Et flertall i NEM vurderte at prosjektet faller utenfor virkeområdet slik det har blitt praktisert i flertallet av REKene, mens et mindretall mente at prosjektet skal behandles av REK. NEM fattet ikke endelig vedtak i saken og besluttet å ta opp lovens virkeområde til diskusjon med REK på arbeidsutvalgsmøte (AU) 20.11.

NEM tok saken til ny behandling på komitemøte 5.12. Helseforskningslovens virkeområde og forvaltningspraksis av denne ble diskutert på AU og i behandlingssak 12 på komitemøte. På bakgrunn av NEMs fortolkning av virkeområdet besluttet et enstemmig NEM at saken faller inn under lovens virkeområde og skal behandles av REK.

Vedtak
Klagen tas til følge. Prosjektet er regulert av helseforskninglovens virkeområde §§ 2 og 4a. Saken sendes tilbake til REK for realitetsbehandling.

KS15 Betydning av genetisk variasjon knyttet til metylfenidat behandling

Diakonhjemmet sykehus søkte om godkjenning av prosjektet «Betydning av genetisk variasjon knyttet til metylfenidat behandling».

I søknaden beskriver prosjektleder studien slik:

Bakgrunn: Behandling med legemidler kan gi utilfredsstillende resultater i form av terapisvikt eller plagsomme bivirkninger. Metylfenidat er et amfetamin-liknende stoff som blir brukt i behandling av ADHD hos barn og voksne. Hensikten med denne studien er å studere sammenhengen mellom dosejusterte serumkonsentrasjoner av ritalinsyre, den inaktive metabolitten av metylfenidat, og sekvensvarianter i karboksylesterase-1 (CES1) genet. Pasientene som inkluderes i studien vil basere seg på data fra pasienter som både har målt serumkonsentrasjon av ritalinsyre og gjennomført CYP-genotyping ved Senter for Psykofarmakologi (SFP), Diakonhjemmet Sykehus. Resultatene fra studien vil kunne ha direkte nytteverdi ved å bidra til at hver enkelt pasient får en individuell tilpasset legemiddelterapi av metylfenidat. Deltakere i studien er pasienter (barn, ungdom og voksne) som allerede har avgitt blodprøve for å måle konsentrasjon av ritalinsyre og som har fått utført farmakogenetisk analyse.

Saksgang i REK

Søknaden ble første gang behandlet i REK sør-øst C i møtet 07.09.2016. Komiteen godkjente prosjektet med vilkår om at pasienter og foresatte skulle informeres individuelt om at materiale blir benyttet til studien.

Klagen

I epost 04.10.17, klager prosjektleder på REKs vedtak.

I klagen fremgår det blant annet: (...) Vi har siden vedtaket ble mottatt diskutert på hvilken måte REKs vilkår kan oppfylles uten å skape unødig engstelse og forvirring blant pasienter og deres pårørende. Dette er spesielt utfordrende siden vår forskning ved Senter for Psyko­farmakologi tar utgangpunkt i prøver fra pasienter med mentale/psykiske lidelser. I det aktuelle prosjektet vil det i all hovedsak berøre barn og ungdom som tidligere har utført en farmakogenetisk undersøkelse for å utrede et behandlingsproblem og/eller individtilpasse valg av legemiddel og dosering for å optimalisere behandling ved mentale/psykiske lidelser. (...)

Selv om vi ser behovet for og hensikten med Helseforskningslovens §28, andre ledd, der det står at "Pasienten på forhånd skal ha blitt informert om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning og må ha fått adgang til å reservere seg mot forskning på humant biologisk materiale", har vi kommet frem til at vi synes det er uetisk å sende ut slik type informasjon til pasienter/pårørende i denne studien. Vi er bekymret for at et informasjonsbrev, til dels lenge etter at opprinnelig prøvetaking og analyse ble gjennomført (oftest flere år siden), kan gi opphav til misforståelser og mistenkeliggjøring av leger/laboratoriepersonell. Dette kan potensielt være svært uheldig for pasienter som er avhengig av et godt og tillitsfullt forhold til behandlende lege. På bakgrunn av dette klager vi derfor på godkjenningsvilkåret til REK.

REK vurderte klagen i møte 21.11.17, og uttalte at:

«Komiteen mener det er svært vektige og høyst forståelige argumenter søker fremfører i sin klage. Praksis i REK-systemet, inntil avgjørelse i Personvernnemnda, var jo også å innvilge fritak fra krav om både samtykke og personlig informasjon i saker som kom i berøring med helseforskningslovens § 28, dersom gode grunner tilsa det.

Samtidig er det, som komiteen også har påpekt, ikke slik at man som underordnet organ kan velge å ikke forholde seg til den avgjørelsen PVN har kommet med, til tross for de etiske dilemma dette setter forsker ( og forskningen) i. En slik avgjørelse hører naturlig hjemme i et overordnet organ, i dette tilfellet NEM. (...)»

NEMs vurdering

NEM tok saken til behandling på komitemøtet 5.12. Klagen gjelder et vilkår i et vedtak som godkjenner et forskningsprosjekt. Vilkåret om informasjon til pasienten er en direkte følge av forholdet mellom helseforskningsloven § 28 første og annet ledd.

Helseforskningsloven § 28 gjelder adgangen til å bruke biologisk materiale som er innsamlet i helse- og omsorgstjenesten til forskning, og ordlyden er at:

«Den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk kan bestemme at humant biologisk materiale innsamlet i helse- og omsorgstjenesten som ledd i diagnostisering og behandling, kan eller skal brukes til forskningsformål uten innhenting av pasientens samtykke. Dette kan bare skje dersom slik forskning er av vesentlig interesse for samfunnet og hensynet til deltakernes velferd og integritet er ivaretatt. Den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk kan sette vilkår for bruken.

Pasienten skal på forhånd ha blitt informert om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning og må ha fått adgang til å reservere seg mot forskning på humant biologisk materiale.»

Dette innebærer bl.a. at dersom informasjon om reservasjonsadgangen etter § 28 annet ledd ikke er gitt pasienten, så har REK ikke lovmessig adgang til å gi dispensasjon etter første ledd.

Det er prosjektet som må godtgjøre overfor REK at slik informasjon er gitt. I denne saken er dette ikke godtgjort. REK stiller krav om at «Pasienter og foresatte skal informeres individuelt om at materiale blir benyttet til studien.» Dette kan forstås slik at hver pasient skal ha informasjon om den konkrete studien. Det ville være korrekt dersom det skulle innhentes samtykke til bruk av det biologiske materialet til forskning.

Det er riktig at alternativet til å gi etterfølgende informasjon om at materialet «i visse tilfelle kan benyttes til forskning» er samtykke ved inklusjon i et konkret prosjekt. Paragraf 28 er imidlertid generelt utformet, og krever ikke på informasjonstidspunktet informasjon om noe konkret prosjekt som på det tidspunkt ikke nødvendigvis er påtenkt. Komiteen er etter dette av den oppfatning at så lenge det ikke kan godtgjøres at det er gitt individuell informasjon etter § 28 annet ledd, har REK ikke adgang til å gi dispensasjon fra taushetsplikten etter første ledd. Klagen må derfor forkastes.

NEM bemerker at det ikke er nødvendig å gi pasientene konkret informasjon om studien slik klager synes å forstå vedtaket, men at det er anledning til at behandlingsinstitusjonen i en overgangsperiode gir generell informasjon om bred bruk i forskning etter § 28, på det tidspunkt det er aktuelt å ta materialet i bruk. Det mest hensiktsmessige er om institusjonen sender slik informasjon til alle aktuelle pasienter slik at også fremtidige forskningsprosjekter vil kunne ha adgang til materialet.

Informasjonen skal gis den enkelte (individuelt), men kan være generelt utformet, jf. ordlyden i annet ledd, og det skal gis en tidsfrist for tilbakemelding om evt. reservasjon.

Vedtak

Klagen fører ikke frem. Behandlingsinstitusjonen må informere alle pasientene om at biologisk materiale kan bli benyttet i forskning uten samtykke etter godkjenning av REK og gi reservasjonsadgang mot dette. Alternativt må forsker må innhente samtykke.

KS16 Genetiske og epigenetiske feil ved utvikling av tykktarmskreft som grunnlag for ny diagnostikk og behandling

Oslo universitetssykehus v/ prosjektleder Ragnhild A. Lothe søkte 15.02.2017 om tillatelse til endring i prosjektet «Genetiske og epigenetiske feil ved utvikling av tykktarmskreft som grunnlag for ny diagnostikk og behandling», som har pågått siden 2005.

Klagen gjelder REKs vilkår om at pårørende til pasienter som døde av tarmkreft i tidsrommet 01.07.2009 – 20.10.14 skal informeres med mulighet til å reservere seg mot at oppbevart biologisk materiale fra avdøde, innsamlet i helsetjenesten kan benyttes til forskning uten samtykke.

Prosjektet er beskrevet slik:

«Vi studerer molekylær heterogenitet (klonal utvikling) i primærsvulsten og i levermetastaser. Det tas prøver fra flere steder i primærtumor og fra flere spredningssvulster for å undersøke i hvilken grad de er genetisk like eller har ulikheter i arvematerialet. Kunnskap om dette er svært viktig for å forstå kreftutviklingen, spesielt hva som skjer ved tilbakefall og sykdomsprogresjon og utvikling av resistens mot pågående behandling. Vi studerer prognostiske og prediktive (effekt av behandling) biomarkører som kan brukes for å gi mer individ-tilpasset behandling Vi skal studere genetiske forandringer i sirkulerende tumor-fragmenter ved å ta blodprøve før behandling og ved kontroller etter behandling. Slike markører kan brukes for å monitorere tilbakefall av sykdom som var antatt kurativt operert, dessuten monitorere effekten av behandling med cellegift og/eller antistoffer.»

Prosjektendringen er beskrevet slik:

«Vi har oppdaget flere lovende biomarkører /gensignaturer både for diagnostikk og prognostikk ved de analysene som er gjort på ferskt vev. Disse trenger validering i store pasientserier. Mange av markørene som er utviklet ved analyse av DNA/RNA kan også undersøkes for protein-uttrykk i formalinfiksert vev.

I studier på heterogenitet er det viktig å undersøke genetiske forandringer i flere områder av svulsten. I de diagnostiske biobanker ligger oftest rikelig med tumormateriale, og det er tilgjengelig vevsblokker fra flere områder i svulsten, hvilket gjør at dette materialet er ideelt for å studere heterogenitet. Vi planlegger å ta prøver fra tre forskjellige steder i primærsvulsten. Som nevnt har vi allerede samlet ferske prøver fra flere områder i tumor, men dette er på et begrenset antall pasienter som kan tjene som testserie for å avdekke funn som senere må valideres i større pasientserier med bruk av formalinfiksert vev.

Hovedformålet er å sammenligne heterogenitet i primærtumor og levermetastaser og hvordan denne reflekteres i blodprøvene (liquid biopsies), samt hvordan dette endrer seg over tid. Dessuten leter vi etter biomarkører som på et tidlig tidspunkt kan avdekke tilbakefall av sykdom etter antatt kurativ operasjon, med tanke på å utvikle en enkel og robust metode for overvåkning (monitorering) av pasientene etter operasjon.

For pasienter som starter onkologisk behandling (cellegift / antistoffer) etter tilbakefall av sykdom ønsker vi dessuten å ta blodprøver under behandlingen og sammenligne utvikling av molekylære markører i blod med utvikling av kreftsykdommen basert på prøver som tas i klinisk rutine (røntgenbilder + CEA). Vi kan derved undersøke om terapirespons vurdert ut fra kliniske kriterier reflekteres i endringer av moleylære markører, evt om utviklingen av sykdommen gjenspeiler seg raskere og mer korrekt basert på molekylære markører.»

.....

«Vi har tidligere (2005) fått dispensasjon fra samtykkekrav for å hente formalin­fiksert vev i diagnostisk biobank for pasienter operert i perioden 1993-2005

Vi søker nå om å kunne hente formalinfiksert vev fra diagnostisk biobank for pasienter operert for primærtumor i tarmen i perioden 2003 til nå, og de som er operert for spredningssvulst i lever i perioden oktober 2013 til nå.»

Etter at endringsmelding ble sendt, har søker klarlagt at alle pasienter som er operert etter 20.10.2014 ved Ullevål sykehus er informert om at biologisk materiale kan bli brukt til forskning og at de har mulighet for å reservere seg. Søknaden gjelder således materiale som er hentet mellom 01.07.2009 og 20.10.2014. For materiale innhentet fra andre sykehus er tidspunktet ikke oppgitt.

Saksbehandling i REK

REKs behandling i møte 23.03.2017:

«Ut fra en samlet vurdering setter dermed komiteen følgende vilkår for bruk av humant biologisk materiale som omtalt i endringssøknad av 15.02.2017:

1. For materiale innsamlet i perioden frem til 01.07.2009, kreves det ikke informasjon til pasienter eller pårørende, jf. Helseforskningslovens § 28.2. For materiale innsamlet i perioden 01.07.2009 til dags dato, der det ikke foreligger samtykke eller personlig formidlet informasjon, krever komiteen at pasientene informeres og gis adgang til å reservere seg mot bruk, jf. Helseforskningslovens § 28.3. For materiale innsamlet i perioden 01.07.2009 til dags dato, der det ikke fore­ligger samtykke eller personlig formidlet informasjon, og der pasienten nå er død, krever komiteen at pårørende informeres og gis adgang til å reservere seg mot bruk, jf. Helseforskningslovens § 28.4. For pasienter som tidligere har samtykket til innsamling av vevsmateriale (ferskfrosset), kreves det ikke nytt samtykke eller informasjon for bruk av FFPE, jf. Helseforskningslovens § 15.»

Klage av 18.09.17

Klager godtar tre av de fire vilkårene, men anker vilkår nummer tre og skriver følgende:

«Sak 2: Adgang til reservasjon på vegne av avdøde, pasienter operert 01.07.09 – 20.10.14, ikke tidligere informert / inkludert

Pasienter operert ved Oslo universitetssykehus

Komiteen krever at pårørende til disse pasientene informeres og gis adgang til å reservere seg mot bruk av vevsmateriale, jf. Helseforskningslovens § 28. Vi ønsker gjerne at komiteen vurderer dette på nytt ut fra følgende betraktninger:

Dette innebærer en betydelig praktisk utfordring. Vi regner med at komiteen tenker seg at man identifiserer nærmeste pårørende ut fra det pasienten har oppgitt ved innleggelse for operasjon, og som er registrert i sykehusets pasientadministrative system. Sikre opplysninger om dette finnes ikke for alle pasienter. I henhold til våre oversikter er 676 pasienter operert i den aktuelle perioden, herav er 334 tidligere inkludert i studien etter samtykke. Av de resterende 342 er 116 pasienter avgått ved døden, og for disse forutsettes det altså at vi innhenter samtykke fra pårørende. Vi er forholdsvis sikre på at vi har klart å finne kontaktinformasjon til aktuell pårørende for 65 av disse pasientene; vi har ikke funnet noen relevant kontaktinformasjon til pårørende av 30 pasienter og er svært usikre på informasjonen vedr 21 pasienter.

Vi synes det er klare etiske problemstillinger knyttet til å kontakte nære pårørende til pasienter som er døde, noen på grunn av kreftsykdommen, noen på grunn av annen sykdom. Vi tenker at dette kan reaktivere tapsopplevelse og sorg knyttet til pasientens bortgang og føles ubehagelig og unødvendig. Vi har drøftet dette både med studiesykepleier som er vant til å kontakte pasienter med informasjon om studie og innhenting av samtykke, og også med vårt pasientråd for forskning i KGJebsen senteret for tarmkreft (www.colorectal.no). Disse samarbeidspartnerne synes også at det etisk mer betenkelig å innhente samtykke fra pårørende enn å inkludere avdøde pasienter uten spesifikt samtykke; vi har erfaring for at en overveldende majoritet sier ja til å delta i studien når de forespørres.

Når man overveier om det er rimelig å dispensere fra kravet om at det gis mulighet for reservasjon, bør jo de personvernmessige ulemper for berørte pasienter avveies mot den nytte og relevans forskningsprosjektet har. Overfor pasienter er det viktig å ivareta selvbestemmelsesrett, menneskeverd og personlig integritet, men samtidig også ivareta pasientens (i vårt tilfelle også pårørendes) velferd. «Informasjon om forskningsstudier kan være en belastning som negativt kan påvirke deltagernes velferd og dermed deres menneskeverd og integritet. Informasjonen som skal ivareta forskningsdeltagernes integritet og autonomi, kan utløse uro og angst og dermed svekke deres personlige velferd» (SE Olsen et al, Tidsskr Nor Legeforenin nr. 3, 2017; 137: 175 – 6).

I vår studie er det kun personer som har deltatt i utredning og behandling av pasientene (lege ved gastrokirurgisk avd og Avd for patologi), samt en studiesykepleier som arbeider i dette forskningsprosjektet, som vil få tilgang til navnet på pasienten, og kun 1 overlege i behandlingsteamet ved Gastrokirurgisk avdeling – Ullevål som vil trenge innsyn i pasientjournalen. Sistnevnte har i hele perioden arbeidet i avdelingen, og vil i stor grad kjenne identitet, diagnose og kliniske opplysninger fra tidligere. Vi mener derfor at ulempene i forhold til personvernet er minimale.

Vi mener å ha redegjort tidligere for det store potensialet denne studien har for fremtidig nytte i behandling av tarmkreft-pasienter. Det er viktig å inkludere praktisk talt alle pasienter for å unngå utvalgs-skjevheter.

Avdøde pasienter som er operert for primærtumor ved annet sykehus i regionen

Det er kun lege ved Avd for patologi ved disse sykehusene som trenger info om pasient-identitet for å kunne ta ut materiale og merke tumorblokker for uttak av vev fra diagnostisk biobank til vår forskningsbiobank. I mange tilfelle vil dette være samme patolog som har vurdert vevsmaterialet tidligere. Vi trenger ingen journaloppslag ved de andre sykehusene. Vi mener derfor at også for disse pasientene er den personvern­messige ulempen minimal.»

REKs behandling i møte 26.10.17:

Komiteen mottok klage på vilkår nummer 3, om informasjon til pårørende, 18.09.2017. Klagen er mottatt etter utløp av ordinær klagefrist, men komiteen mener spørsmålet som reises i klagen er av så prinsipiell art, at man har gitt utvidet klagefrist, jf. forvaltningslovens § 31 bokstav b. Klagen er derfor realitetsbehandlet i komitémøtet 26.10.2017.»

Her skriver REK bl.a.:

«Vilkår nummer tre følger av uttalelser gitt av NEM til REK i brev datert 12.10.2016, som svar på REK sør-øst D sitt ønske om en avklaring av uklarheter knyttet til informasjon etter helseforskningslovens § 28. I brevet viser NEM til PVNs uttalelse om at kun individuell informasjon er effektivt, og kan sikre pasientene rett til reservasjon.

NEM uttaler deretter direkte: Dette omfatter både levende og avdøde personer.

Det er denne konkrete uttalelsen fra NEM som har foranlediget vilkår nummer 3.»

...........

Komiteen har stor forståelse for innholdet i denne klagen, og vil i den forbindelse også få anføre at praksis i REK-systemet inntil kjennelse i Personvernnemnda – og uttalelse fra NEM av 12.10.2016 – forelå, var å innvilge fritak fra krav om både samtykke og personlig informasjon i saker som kom i berøring med helseforskningslovens § 28, dersom gode grunner tilsa det. Det følger naturlig av dette at det heller ikke har vært praksis å informere pårørende.

Når det gjelder spørsmålet om informasjon til pårørende, vil komiteen anføre at det utsagnet NEM kommer med i brev av 12.10.2016 ikke ser ut til å være direkte hjemlet noe sted, og tolkningen er også vanskelig å lese ut av forarbeidene til helseforskningsloven. Ikke desto mindre er henvendelsen som foranlediget brevet realitetsbehandlet i møte i NEM 06.09.2016. Komiteen har derfor ment at utsagnet er såpass retningsgivende, at man har følt seg bundet av dette.

Klagen oversendes dermed NEM for endelig klagesaksbehandling.

Vedtak: Vilkår nummer 3 i vedtak av 23.03.2017 opprettholdes. Klagen oversendes NEM for endelig klagesaksbehandling,. jf. helseforskningsloven § 10, 3 ledd og forvaltningsloven § 28. Komiteens avgjørelse var enstemmig.»

NEMs vurdering

NEM tok saken til behandling på komitemøtet 5.12. Klagen gjelder REKs vilkår nr. 3 i godkjenningen om at der det ikke fore­ligger samtykke eller personlig formidlet informasjon, og der pasienten nå er død, skal pårørende informeres og gis adgang til å reservere seg mot bruk, jf. Helseforskningslovens § 28. Helseforskningsloven § 28 gjelder adgangen til å bruke biologisk materiale som er innsamlet i helse- og omsorgstjenesten til forskning, og ordlyden er at:

«Den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk kan bestemme at humant biologisk materiale innsamlet i helse- og omsorgstjenesten som ledd i diagnostisering og behandling, kan eller skal brukes til forskningsformål uten innhenting av pasientens samtykke. Dette kan bare skje dersom slik forskning er av vesentlig interesse for samfunnet og hensynet til deltakernes velferd og integritet er ivaretatt. Den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk kan sette vilkår for bruken.

Pasienten skal på forhånd ha blitt informert om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning og må ha fått adgang til å reservere seg mot forskning på humant biologisk materiale.»

Dette innebærer bl.a. at dersom informasjon om reservasjonsadgangen etter § 28 annet ledd ikke er gitt pasienten, så har REK ikke lovmessig adgang til å gi dispensasjon etter første ledd.

Det er prosjektet som må godtgjøre overfor REK at slik informasjon er gitt. I denne saken er dette ikke godtgjort. Alternativet til å gi etterfølgende informasjon om at materialet «i visse tilfelle kan benyttes til forskning» er samtykke ved inklusjon i et konkret prosjekt. Paragraf 28 er imidlertid generelt utformet, og krever ikke på informasjonstidspunktet informasjon om noe konkret prosjekt, som på det tidspunkt nødvendigvis ikke er påtenkt. Komiteen bemerker således at det ikke er nødvendig å gi pasientene konkret informasjon om en studie, men at det er anledning til at de institusjonene som har tatt prøvene kan gi informasjon etter § 28 om generell bruk til forskning, på det tidspunkt det er aktuelt å ta materialet i bruk.

Informasjonen skal gis den enkelte (individuelt), men kan være generelt utformet, jf. ordlyden i annet ledd, og det skal gis en tidsfrist for tilbakemelding. I utgangspunktet skiller § 28 ikke mellom levende og døde. Derfor vil også avdøde ved deres på­rørende omfattes av paragrafen.

Komiteen har vært i tvil om hvordan dette skal forstås i lys av hensynene bak loven. Etter anmodning fra REKenes samarbeidsorgan har komiteen tidligere behandlet spørsmålet og med til dels ulikt resultat. Siste behandling skjedde på komiteens møte 9. mai 2017, også dette etter henvendelse fra REKene. Under punktet «Begrunnelsen for å inkludere avdødes pårørende i informasjonsplikten etter hfl. § 28» uttaler komiteen at:

«Tradisjonelt har biologisk materiale vært behandlet annerledes enn opplysninger. Helseopplysninger gjelder i hovedsak bare for den enkelte, selv om man kan tenke seg unntak i forbindelse med kjente arvelige tilstander.

Analyser av biologisk materiale har tradisjonelt vært ansett for å kunne gi informasjon om egenskaper og sykdomsrisiko også om andre i samme genetiske linje. Det betyr at disse opplysningene vil kunne ha betydning for disse pårørende og det vil kunne være i deres interesse om avdødes biologiske materiale brukes i forskning som kan gi opplysninger som angår dem.

De som berøres av opplysninger som innhentes eller utledes som følge av en analyse, har en interesse i å bli informert. Lik begrunnelsen for "informert samtykke", er deltakerens (her: andre berørtes) autonomi, kjernen i begrunnelsen. Informasjon er grunnlaget for å kunne utøve sine rettigheter. I dette tilfellet er kunnskap om retten til f.eks. å reservere seg mot å vite; mot å bli oppsøkt; eller retten til å vite at forskning som kan få betydning for meg foregår, viktig.

NEMs vurdering

I enkelte tilfeller vil begrunnelsen ovenfor ikke slå til. Det vil forekomme forsknings­prosjekter der materialet ikke undersøkes eller gjøres til gjenstand for analyser med tanke på diagnostisering eller prediksjon. På den måten mister materialet sin prediktive verdi i relasjon til andre enn avdøde selv.

Komiteen anser derfor at i prosjekter der avdødes pårørende ikke berøres av forsknings­resultatene, og i tilfeller der oppsøkende virksomhet ikke er aktuelt, kan REK bestemme at informasjon til pårørende kan utelates. For å unngå misforståelser og for å vise at informasjons­plikten er vurdert, bør dette nevnes i vedtaket.»

I denne saken synes det klart at begrunnelsen ovenfor ikke slår til. Formålet med studien er slik at de pårørende ikke berøres av forskningsresultatene, og det er utelukket å drive oppsøkende biologisk informasjons­virksomhet basert på studien.

Ut fra ovenstående, mener komiteen at REK har en skjønnsmessig anledning til å unnta avdødes pårørende fra informasjonsplikten etter helseforskningsloven § 28, og at denne muligheten bør benyttes i denne saken.

Vedtak

Klagen tas til følge.

KS17 Sykepleie ved livets slutt

Prosjektbeskrivelse (kortform)

Hensikten med prosjektet er å få kunnskap om hvordan sykepleiere bruker den standardiserte tiltaksplanen «Livets siste dagar» ved livets slutt i norske sykehjem. "Livets siste dagar" er en standardisert tiltaksplan som skal sikre at alle døende pasienter, uavhengig av diagnose, får et forsvarlig helsetjenestetilbud i livets siste fase. Studien er en kvalitativ flercase-studie ved tre lindrende avdelinger i Norge. En forsker vil følge sykepleiere i deres arbeidshverdag, med et spesielt fokus på relasjonen til den døende pasienten. Data vil bli samlet inn gjennom deltagende observasjon, individuelle intervju med sykepleiere. Deltakere: flest mulig sykepleiere ved hver avdeling (tre lindrende avdelinger), og 6-10 pasienter i livets sluttfase.

Saksbehandling i REK

REK midt behandlet søknaden på møte 05.05.2017. Komiteen hadde kommentarer til protokollen, observasjonsguiden, informasjonsskrivet, forskerens rolle og studiens etiske forsvarlighet, og utsatte vedtaket i påvente av ytterligere opplysninger fra prosjektleder. REK mottok tilbakemeldinger fra prosjektleder 13.06.2017, og behandlet saken på møtet 25.08.2017. REK fant at protokollen var betydelig forbedret, men at det fortsatt var uklarheter i prosjektbeskrivelsen knyttet til når samtykke bør innhentes (hvor lang tid i forkant av at personer i utvalgsgruppen kommer i en pleiesituasjon); hvordan ivareta selvbestemmelsesretten ved utgang fra prosjektet; hvordan ivareta selvbestemmelsesretten når deltakere i løpet av studien mister samtykkekompetansen; hvem samtykker (kun pasient, eller pasient og pårørende); hvem mottar svar på forespørsel (avdelingsleder på pleiehjem bør utelukkes fra rekrutteringsprosessen); hvordan kan man vite når døden inntreffer.

REK delte seg i et flertall (fire medlemmer og leders dobbeltstemme) og et mindretall (fire medlemmer) angående forhåndsgodkjenning av prosjektet. Flertallet mente det ville være etisk uforsvarlig å gjennomføre prosjektet som beskrevet, og vedtok å avslå søknaden. Mindretallet ønsket å utsette endelig vurdering av søknaden for å få ytterligere avklaringer fra prosjektleder.

REK mottok klage på vedtaket 06.10.2017. Anførslene i klagen kan deles inn i tre hovedtemaer:

- Samfunnsmessig relevans, der klager oppgir tre grunner for at studien har høy samfunnsmessig relevans, blant annet behovet for kunnskap om behandling og pleie i livets siste fase og om bruken av tiltaksplanen «Livets siste dagar».

- Observasjon som metode, der klager anfører med referanse til relevant faglitteratur på feltet at observasjon er den mest brukte forskningsmetoden i de døendes rom. I tillegg anfører hun at det kun er observasjon som kan gi kunnskap om sykepleiernes faktiske bruk av planverktøyet. Andre mulige metodiske tilnærminger, som intervju av sykepleierne eller dokumentanalyse av sykepleiedokumentasjon, mener klager ikke vil gi svar på forskningsspørsmålet. Klager anerkjenner at observasjon som metode i den døendes rom er svært utfordrende, ikke minst fordi forskers tilstedeværelse kan oppleves invaderende og krenkende, både av den døende og pårørende. Klager viser til sin erfaringsbakgrunn som sykepleier med erfaring fra sykepleie til døende, som tilsier at hun som forsker har den praktiske kunnskapen som er nødvendig for å kunne utøve godt etisk skjønn og handle etisk forsvarlig på en måte som er tilpasset hver enkelt, konkrete situasjon.

- Informert samtykke når pasienten er døende, der klager erkjenner at innhenting av informert, skriftlig samtykke vil være svært vanskelig i prosjektet, gitt pasientgruppen. Det er særlige etiske utfordringer knyttet til å sikre fortløpende samtykke i prosjektet, ettersom pasienten gradvis svekkes og etter hvert mister samtykkekompetanse. Klager anfører at man ikke kan konkludere på grunnlag av generelle regler hvordan prinsippet om informert samtykke best kan ivaretas for denne gruppen pasienter; hvert tilfelle må vurderes konkret gjennom etisk skjønn. Klager beskriver prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse, revidert rekrutteringsprosedyre, og revidert prosedyre for å sikre informert samtykke fortløpende.

Klagen ble behandlet på komitemøte i REK 27.10.2017. REK var enig med klager i at den overordnede hensikten med studien er god og at prosjektet har høy samfunnsrelevans, samt at det er etisk riktig og viktig å forske på sårbare grupper for å sikre at de får tilgang til forskningsbasert behandling. Videre var komiteen enig i at observasjon som metode var hensiktsmessig for å få svar på studiens problemstilling. REK la til grunn at det ikke er mulig å stille absolutte krav til medbestemmelse på dette forskningsfeltet, og at det er nødvendig å utøve etisk skjønn basert på relevant praktisk kunnskap. Et flertall på seks medlemmer i REK mente at klager kunne ha gitt mer presise svar på spørsmålene fra REK angående informert samtykke, og viste til konkrete eksempler. Mindretallet på tre medlemmer mente derimot at klager hadde svart tilfredsstillende på komiteens spørsmål, og at prosjektleders erfaringsbakgrunn tilsa at hun hadde nødvendig praktisk kunnskap til å utøve godt etisk skjønn i forskningssituasjonen.

Flertallet i REK fant ikke grunnlag for å omgjøre vedtaket, og klagen ble derfor oversendt NEM for endelig vedtak.

NEMs vurdering

NEM tok saken til behandling på komitemøtet 5.12.17. NEM registrerer at protokollen og den etiske refleksjonen er betydelig forbedret og forenklet gjennom søknadsprosessen til REK. NEM sluttet seg til REKs vurdering av at hensikten med studien er god, og at det generelt sett er viktig med forskningsprosjekter som kan bidra med kunnskap om prosessen rundt pleie av mennesker i dødsfasen. Forskningsprosjektet skal gjennomføres ved observasjon av sykepleie ved livets slutt. Livets slutt er en spesielt sårbar situasjon som kan påvirke så vel pasienter som pårørende, sykepleiere eller annet helsepersonell, og der tilstedeværelsen av en observerende ekstern forsker kan oppleves svært ulikt og gi uforutsigbare reaksjoner. NEM mener en observasjonsstudie ved livets slutt bare bør gjennomføres hvis nytten av forskningsprosjektet er stor. I denne saken kan vi ikke se at nytten er stor nok til å rettferdiggjøre den utfordrende intervensjonen. Det er videre et viktig prinsipp for forskning på sårbare populasjoner at forskningen ikke kan gjøres på andre måter og at den har nytte for deltakerne eller gruppen. Hovedfokus i prosjektet er ikke den døende pasienten, men sykepleieren. Det reduserer legitimiteten av å gjennomføre prosjektet som omsøkt. Forsker er selv kritisk til at døende eventuelt ikke blir sett med «hjertets øyne», slik Kari Martinsen formulerer det, men med et «registrerende øye». I dette prosjektet er NEM paradoksalt nok engstelig for at nettopp forskningsprosjektet drar et «registrerende øye» inn i rommet hos den døende ved at en forsker observerer sykepleiers væremåte på dødsleiet. NEM har notert seg at prosjektleder har erfaring med intervju som vitenskapelig metode, men at hun ikke har gjennomført observasjonsstudier tidligere. En viss erfaring med observasjon som metode ville vært å foretrekke før den anvendes i sårbare situasjoner som det er lagt opp til i denne studien.

NEM vil i tillegg påpeke at prosjektet i liten grad tar for seg etiske problemstillinger knyttet til sykepleierne som tar del i studien. I motsetning til pasienter og pårørende, er ikke sykepleierne å anse som en sårbar gruppe i dette forskningsprosjektet. Imidlertid skal de observeres mens de utøver yrket sitt i en sårbar situasjon og til en sårbar pasientgruppe, som tilsier at prosjektleder i større grad må reflektere over etiske problemstillinger som kan oppstå i relasjon til sykepleierne hun vil observere.

NEM vil ikke på prinsipielt grunnlag mene at kvalitative observasjonsstudier er uforsvarlige i denne type spesielt sårbare situasjoner, men har etter en helhetlig vurdering kommet til at prosjektet ikke er etisk forsvarlig å gjennomføre slik det er beskrevet i søknaden og etterfølgende dokumenter.

NEMs vedtak
Klagen fører ikke frem. REKs vedtak om å avslå søknad om forhåndsgodkjenning opprettholdes.

KS 18: Elektronisk tilbakemelding etter koloskopiundersøkelse

Prosjektbeskrivelse fra søknad

«Etter koloskopi er det i dag rutine å sende med pasientene et tilbakemeldingsskjema og en ferdig frankert returkonvolutt. Imidlertid er svarprosenten kun rundt 70%. Studien går ut på å finne ut om fritt valg av tilbakemelding (på papir, SMS eller e-post) gir høyere svarprosent enn dagens papirversjon. Studien gjøres som et randomisert forsøk med to armer der dagens tilbakemelding (papir) utgjør kontrollarmen og fritt valg utgjør intervensjonsarmen.»

Saksbehandling i REK

Søknaden ble først behandlet i REK sør-øst B 23.08.2017. REK la til grunn at prosjektets formål var «å undersøke hvorvidt fritt valg av tilbakemelding, på papir, SMS eller e-post, etter

koloskopi gir høyere svarprosent enn dagens tilbakemelding som gis i papirversjon. I den omsøkte studien er man primært interessert i responsraten ved fritt valg av tilbakemeldingsmetode.» REK avviste dermed søknaden fordi den falt utenfor virkeområdet for helseforskningsloven, jf. § 2, jf. § 4a, og utenfor REKs mandat etter loven, jf. § 10.

Prosjektleder påklaget vedtaket 12.10.17. I klagen anføres det at REKs vedtak er «galt». Han viser til at prosjektet skal gjennomføres «med vitenskapelig metodikk for å skaffe til veie ny kunnskap om helse og sykdom». En revidert versjon av forskningsprotokollen var vedlagt klagen for å tydeliggjøre prosjektets mål om forbedret registrering av komplikasjoner, samt at 30 dagers komplikasjonsrisiko inngikk i studiens endepunkt. Klager viste til at prosjektet er en intervensjonsstudie som utføres med vitenskapelig metodikk (randomisering) for å frembringe ny kunnskap om helse og sykdom (komplikasjoner etter koloskopi), og prosjektet må derfor være omfattet av Helseforskningsloven.

REK tok klagen til behandling 25.10.17, og fant at det ikke var fremlagt nye opplysninger som tilsa omgjøring av avvisningsvedtaket. REK viste til at «det er viktig med oppfølging av komplikasjoner etter koloskopi. Slik komiteen leser søknaden er dette imidlertid ikke formålet med denne studien. I denne studien er formålet, gjennom en randomisert studie, å se om fritt valg av tilbakemelding gir høyere svarprosent enn dagens papirversjon, og om man dermed kan få opp responsraten. I den reviderte protokollen som er sendt inn sammen med klagen er 30-day complication rate lagt til som endepunkt for studien. Komiteen mener dette ikke endrer formålet med studien, forskningsspørsmålet er det samme. Man ønsker å finne en metode som gir høyest mulig responsrate for tilbakemelding, og dette vil på sikt kunne gjøre at man bedre kan kartlegge komplikasjonsrisiko.

På dette grunnlaget besluttet REK å oversende klagen til NEM for endelig vedtak, jf. helseforskningsloven § 10 tredje ledd, jf. forskningsetikkloven § 10 tredje ledd.

NEMs vurdering

NEM tok klagen til behandling på komitemøtet 5.12.17. NEM anser dette som et prosjekt der målet er å finne ut om en på forhånd ganske høy svarprosent blir enda høyere ved å endre prosedyren for tilbakemelding. NEM slutter seg til REKs vurdering av forskningsprosjektet og finner i likhet med REK at prosjektet faller utenfor virkeområdet for helseforskningsloven, jf. § 2, jf. § 4a. NEM gjør oppmerksom på at dette innebærer at forskningsprosjektet kan gjennomføres uten forhåndsgodkjenning fra REK. Prosjektleder er ansvarlig for å påse at forskningsprosjektet oppfyller evt. krav nedfelt i andre lover enn helseforskningsloven, som for eksempel personopplysningsloven, forvaltningsloven og forskningsetikkloven.

Vedtak
Klagen fører ikke frem. REKs avvisningsvedtak opprettholdes.

Eventuelt

Ingen saker