Last ned pdf av artikkelen her

Forskere blir i økende grad bedt om å beregne effekter og kostnader av alternative ressursanvendelser når offentlige tiltak skal utredes. Noen ganger dreier det seg om å bestemme prisen på liv og helse. For eksempel deltar forskere i debatten om hva samfunnet maksimalt bør bruke på tiltak som kan gi den enkelte et ekstra, og helsemessig godt, leveår. Kan, og bør, forskeren beregne kostnadseffektivitet på en vitenskapelig og verdinøytral måte, for så å bruke denne beregningen i en diskusjon om hva vi som samfunn skal ta oss råd til?

I det følgende skal jeg ta til orde for at det er naivt å forvente enkle, teknokratiske løsninger på styringsutfordringer knyttet til å prioritere mellom offentlige tiltak. Med dette mener jeg at politiske kontroverser sjelden kan løses ved å appellere til mål og prosedyrer som er utviklet for et vitenskapelig formål, ei heller reduseres til tekniske spørsmål om hva som gir mest mulig helse. Dette skyldes at forholdet mellom samfunnsvitenskapelige fakta, kunnskap, verdier og fortolkninger er komplekst. Samfunnsvitenskapelig forskning gir bare unntaksvis svar på problemstillinger av typen: «What works?».

Når det gjelder goder som ikke omsettes i et marked, er både kostnadsberegning og vurdering av makspris i seg selv verdibasert. I tillegg er beslutningsprosessene disse faktaene skal inngå i, grunnleggende politiske. Både politikeren som etterspør stadig mer kunnskap om effektive tiltak, og forskeren som tilbyr kunnskapsbaserte anbefalinger, synes å undervurdere at kunnskap er kontekstavhengig og betydningen av det politiske aspektet i beslutningstakningen.

Makspris på leveår

Temaet kan illustreres med følgende lille historie. Enkelte helseøkonomer studerer samfunnets betalingsvilje for ulike helsegevinster, målt for eksempel i kvalitetsjusterte leveår, såkalte QALYs (Quality Adjusted Life Years). Et kvalitetsjustert leveår er et tallmessig uttrykk for et leveår som er veiet i forhold til livskvalitet. Et leveår med full helse gis verdi 1,0, og et leveår med sykdom, skade eller funksjonshemming gis en lavere verdi avhengig av hvor alvorlig svekket livskvaliteten antas å være. Betalingsviljen for en QALY kan beregnes enten ved å spørre folk hvor mye de verdsetter en mengde helseforbedringer, eller den kan avledes implisitt ut fra hvor mye penger samfunnet viser seg å betale for en QALY. Kvalitetsjusterte leveår per kostnadsenhet er et uttrykk for nytten man forventer av et helsetiltak.

I 2006 foreslo professor Ivar Sønbø Kristiansen ved Universitetet i Oslo at samfunnet ikke burde betale mer enn 350 000 kroner for et tiltak som kan gi ett godt leveår (Dagbladet, 1. august 2006). Dyrere tiltak burde avvises. Ressursene kunne gi større avkastning ved alternativ anvendelse. Samtidig ville mange vanskelige prioriteringsbeslutninger lettes ved å bruke makspris som en beskrankende handlingsregel, framholdt Kristiansen.

Forslaget avstedkom liten begeistring blant stortingsrepresentanter som ble bedt om en uttalelse i samme avis. Mens én pekte på at det ble «som å sette en kronepris på menneskeliv», forklarte en annen at prioriteringer i helsevesenet måtte bestemmes av helseprofesjonen selv. Noen år senere forsvarte helsedirektør Bjørn Inge Larsen ideen om en makspris på helse. «Kynisk og iskaldt», svarte stortingspolitikerne denne gang (A-magasinet, 3. februar 2012).

Politikernes reaksjoner er neppe egnet til å overraske, all den tid eksplisitt prioritering og rasjonering kan få store politiske kostnader. Likevel, de burde være vel kjent med at prioritering i offentlig sektor nettopp handler om å vurdere hvor ressursene kan anvendes best – ut fra faglige såvel som fordelingspolitiske og økonomiske hensyn. De samme politikerne har sågar gitt norske borgere rett til nødvendig helsehjelp ved alvorlig sykdom hvis det kan forvenyttes nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt (pasient- og brukerrettighetsloven av 1999).

Kristiansen gjorde altså bare det politikerne hadde bedt forskerne om: å bidra med argumenter i debatten om prioritering av knappe helseressurser, samt belyse pasientrettighetslovens formulering om et rimelig forhold mellom kostnad og effekt (Kristiansen og Gyrd-Hansen 2007). Likevel har forslaget om makspris på et ekstra vunnet leveår fått liten gjennomslagskraft i den politiske diskusjonen. Hvorfor er det slik?

Kunnskapsbasert politikk

Overbevisningen om at kliniske og økonomiske fakta gir riktige svar på spørsmålet om hva som må gjøres når komplekse helsepolitiske prioriteringsbeslutninger skal tas, er et uttrykk for såkalt kunnskapsbasert politikkutforming (Evidence Based Policy Making). Dette er et ideal som innebærer at det å formulere, utvikle, implementere og evaluere politiske tiltak bør ta utgangspunkt i den beste forskningsbaserte kunnskapen som er tilgjengelig (Kisby 2011). Kunnskapsbasert politikkutforming bygger på en teknokratisk forståelse av politisk beslutningsfatning: Politikerne definerer et problem som forskningsbasert kunnskap kan bidra til å løse, både ved å gi data og ved å peke på ulike politikkalternativer. Denne forståelsen av politikk forutsetter med andre ord at forskningsdata kan og bør påvirke politikkutformingen (Black 2001). Trenden kan spores tydeligst i britisk politikk. Da «nye» Labour kom til makten i Storbritannia i 1997, var et av deres viktigste mål å modernisere politikken ved å basere beslutninger på såkalt «best evidence» fra forskning og evaluering (Black 2001, Parsons 2002, Syrett 2003, Greenhalgh og Russell 2009). Politikken skulle profesjonaliseres og av-ideologiseres i tre trinn: Først skulle politikkutfordringene identifiseres, deretter skulle en faktabasert løsning meisles fram, og så skulle denne implementeres (Parsons 2002). Dels skulle moderniseringen bidra til større legitimitet i beslutningstakningen ved å la eksperter og vitenskapelige teknikker få større innflytelse, og med dette skape større troverdighet og forutsigbarhet. Dels var det en eksplisitt målsetting å gjøre effektiv bruk av tilgjengelige ressurser (Syrett 2003).

Labour la vekt på å utvikle teknikker og institusjoner for å styre og kontrollere politikkutformingen som var slik at forskningsbasert kunnskap heller enn ideologi skulle være førende. Kravet om å gjøre mer bruk av nytte-kostnadsanalyser som grunnlag for politikkutformingen må forstås i lys av dette idealet. Kunnskap som kunne brukes av beslutningstakere og spesielt som svar på spørsmålet «What works?», ble etterspurt (Parsons 2002). Vanskelige beslutninger ble avpolitisert. I Labours helsepolitikk kom dette blant annet til uttrykk ved målsettingene om å fjerne ineffektiv behandling og å utvikle nasjonale standarder for klinisk praksis. Etableringen av NICE (National Institute for Clinical Excellence) skulle bidra til at klinisk kunnskap og beregninger av kostnadseffektivitet kunne kobles sammen og danne grunnlag for å vurdere alternativ ressursbruk. Dermed kunne potensialet for mer eksplisitte forpliktelser utnyttes. Tidlig på 2000-tallet ble det hevdet at NICE opererte med en maksimal kostnad på 30,000 pund per kvalitetsjusterte leveår. Ny teknologi som kostet mer ble ikke godkjent (Syrett 2003)[1].

Kunnskapsbasert politikkutforming er blitt et moteord også i Norge, og politiske myndigheter har sluttet seg til idealet (Innvær 2009). Moderne og profesjonell politikkutforming krever både verktøy som fremmer bruk av forskningsbasert kunnskap, jamfør Statsforvaltningens utredningsinstruks (Fornyings- og administrasjonsdepartementet 2000), og som institusjonaliserer god kunnskapshåndtering. Etableringen av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er et eksempel i så måte.

Forskningsbasert kunnskap om effekter og kostnader

Relevansen av å prissette liv og helse kan illustreres som følger. I Norge vedtok Stortinget i 1999 en pasientrettighetslov som la til grunn at tre hensyn skal vektlegges i prioritering mellom pasienter. I tillegg til tilstandens alvorlighet, skal det vurderes hvilken helsemessig gevinst som kan forventes av et potensielt tiltak, og om effekten av behandlingen står i et rimelig forhold til kostnadene.

Fram til slutten av 1980-tallet var det helseprofesjonene selv som fordelte helseressursene ut fra daglig skjønn, medisinsk-etiske normer og personlig vurdering (Syse 2001). Det første offentlige prioriteringsutvalget ble satt ned i 1985, og utvalgets arbeid ble brukt til å utvikle nasjonale retningslinjer for å prioritere pasienter (forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter av 1990). I følge disse retningslinjene var det tilstandens alvorlighet som skulle avgjøre hvorvidt pasienten skulle prioriteres. Utover 1990-tallet ble det reist omfattende kritikk mot denne ordningen, og i 1997 ble ventelisteforskriften erstattet med forskrift for ventetidsgaranti. Fremdeles skulle alvorlighetskriteriet gis vekt i prioriteringsbeslutningen, men i tillegg skulle hensyn til behandlingseffekt og kostnadseffektivitet ivaretas. Parallelt med diskusjonene om prioriteringsordningens innhold, pågikk det en diskusjon om rettighetsfesting av nødvendig helsehjelp. I 1999 ble rett til nødvendig helsehjelp vedtatt, og en ny forskrift ble utarbeidet. I hovedsak ble de samme prioriteringskriteriene videreført.

Pasientrettighetslovens tilblivingshistorie viser hvordan helseøkonomisk teori og begrepsbruk fikk større gjennomslagskraft i norsk prioriteringsdebatt fra midten av 1990-tallet. Dermed fikk en effektivitesrettet forståelsesramme innpass og aksept også i vår egen helsepolitikk (Feiring 2005). Det hadde vist seg vanskelig å oppnå konsensus om de grunnleggende målene for helsetjenesten. Å prioritere de mest alvorlig syke uten å vurdere om tiltaket kunne ha effekt, var fremmed både for helseprofesjonene og for helseøkonomene. Samtidig ble det lagt vekt på at det ville være samfunnsøkonomisk galt å se bort fra kostnadene: Knappe offentlig ressurser skulle anvendes slik at det var et rimelig forhold mellom kostnader og behandlingseffekt.

Som et ledd i denne utviklingen, ble forskere invitert til å bidra til mer eksplisitt prioritering. To spørsmål måtte besvares på et medisinskfaglig grunnlag og kommuniseres til beslutningstakere. For det første: Har tiltaket effekt? Å etablere standarder for hva som kunne regnes som tilfredsstillende effekt innebar en særlig utfordring i tilfeller der utfallet av behandlingen er usikkert, der det er betydelig risiko for alvorlige bivirkninger, og ved kronisk sykdom. For det andre: Er effekten vitenskapelig dokumentert? Også dette viste seg å være et kontroversielt tema, fordi folk med ulike medisinske spesialiseringer ikke nødvendigvis er enige om hva som skal til for at effekt er dokumentert. Dessuten ble det påpekt at en rekke studier har begrenset overføringsverdi i forhold til en klinisk kontekst. Resultater av kontrollerte effektstudier på gruppenivå er ikke uten videre praktisk anvendbar i klinikken, der pasientens alder, kjønn, utdanning og kulturelle forståelsesramme må tas hensyn til når legen skal vurdere nytten av behandlingen.

Men også et tredje spørsmål var sentralt: Er det et rimelig forhold mellom effekt og kostnader? Det har særlig vært dette spørsmålet som har voldt beslutningstakere hodebry. For det er ikke opplagt at det offentlige skal gi svært ressurskrevende tilbud, selv om det dreier seg om teknologi (behandlingsopplegg, medikamenter og utstyr) som kan forlenge liv og hindre at kronisk sykdom forverres. Tiltak kan ha medisinsk nytte, men likevel bli vurdert som «for dyre». All ressursanvendelse har en alternativkostnad i form av tapte helseforbedringer til de pasienter som ellers kunne fått de samme ressursene.

Politisk beslutningsfatning: mer enn «what works»

Det synes selvinnlysende at politikere skal basere sine beslutninger på fakta (Klein 2000). Selvfølgelig skal politiske avgjørelser bygge på kunnskap om effekter og konsekvenser av tiltak. Like viktig er det å ta hensyn til rimelige vurderinger av risiko og usikkerhet. Derfor er idealet om kunnskapsbasert politikkutforming så tilforlatelig. Utfordringen er at dette idealet bygger på et svært enkelt syn på kunnskap. Fakta ses som nøytrale størrelser som kan velges ut, slås sammen og vurderes, for så å plasseres i et kunnskapshierarki. Høyeste score får kunnskap som er robust, nyttig og brukbar i politikkutformingen, og institusjonell kunnskap om hva som fungerer i praktisk politikk.

Dette kunnskapssynet har møtt mange former for kritikk, både hva gjelder spørsmålet om hva slags kunnskap forskere produserer, og spørsmålet om hvordan kunnskap brukes i ulike politiske sammenhenger til å begrunne et standpunkt. Et alternativt syn er at kunnskap er kontekstavhengig – situert - i den forstand at verdier påvirker hvordan fakta velges ut, presenteres, fortolkes og gis status. Hvilke fakta som vurderes som relevante avhenger av en rekke faktorer, som både er relatert til forskerens valg av teori og metode og til eksterne faktorer som oppdragsgivers rolle og den videre samfunnsmessige konteksten.

Empiriske studier av politikkutforming viser at beslutninger bare i begrenset grad bygger på forskning (Parsons 2002). Forskning er kun én av en rekke kilder til kunnskap (Black 2001). Ulike kunnskapsbaser avveies mot hverandre. Dette kan være med på å forklare hvorfor fakta ikke alene er nok til å avgjøre politisk kamp, selv hvis robust kunnskap er tilgjengelig. Politisk beslutningstakning er verdibasert, og politisk-etiske dilemma lar seg ikke nødvendigvis løse ved å etterspørre flere fakta. Mer detaljert forskning gir ikke alltid svaret på komplekse samfunnsmessige utfordringer, fordi mangel på kunnskap ikke nødvendigvis er problemet: Det ville ikke vært politiske kontroverser hvis utfordringene forsvant i det øyeblikk fakta kom på bordet.

Politikk er ikke ganske enkelt rasjonell beslutningstakning, men en kompleks prosess der både argumentasjon og debatt, forhandling og votering spiller roller (Elster 1997). Mange ulike aktører deltar: politikere, forskere, byråkrater, eksperter og legfolk. I prosessen defineres hvilke politiske utfordringer som skal settes på agendaen, og hvilke som skal utelates. Her forhandles det om hvilke kunnskapstyper som skal anses som spesielt troverdige. Her beskrives og fortolkes fakta, og her bestemmes det hvilke politiske svar som er egnet til å møte ulike utfordringer.

I beslutningstakningen står en rekke ulike, men legitime verdier og ideer mot hverandre. Verdier skapes og formes avhengig av politiske mål, av deltakere og tilhørere og av kontekst. Samtidig som verdier gir mening til faktagrunnlaget, påvirker fakta verdivurderingene (Greenhalgh og Russell 2009). Nettopp derfor har vi organisert vårt politiske system slik at ulike gruppers forståelser og vurderinger skal kunne påvirke beslutningene. Åpne og brede høringer er et eksempel i så måte.

makspris på liv og helse: politisk irrelevant?

Retningslinjer er anbefalinger om «beste praksis», og forskningsbasert kunnskap bør ligge til grunn. Men retningslinjer om hvilke tiltak samfunnet bør tilby innenfor helsevesenet, krever også prioritering basert på kostnader og på verdivurderinger. Helseøkonomiske beregninger av kostnader per kvalitetsjusterte leveår bringer et helt bestemt faktagrunnlag til torgs. Den teoretiske og metodologiske rammen forskeren anvender, og som bidrar til hvordan forskningsspørsmålet forstås, formuleres og etterprøves, er utformet innenfor en bestemt forskningsmessig tradisjon. Dette innebærer for eksempel at resultatene av kost-nytte analysen er vanskelig å begrunne overfor dem som ikke deler et konsekvensialistisk grunnsyn.

At helsevesenets mål er å maksimere helse innenfor de ressursrammer som er til rådighet, er ikke opplagt verken fra et (helseøkonomisk) teoretisk eller et helsepolitisk ståsted. For eksempel heter det pasientrettighetslovens formålsparagraf at:

Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeverd.

I kost-nytte analyser reduseres komplekse avveininger til et nokså enkelt mål (Nord 1999, Coast 2004, Daniels 2008). Det er uinteressant hvem som oppnår helsegevinst: Ressursene skal settes inn der anvendelsen gir mest mulig helse, ofte målt ved antall kvalitetsjusterte leveår. Dette innebærer at en rekke fordelingsspørsmål overses. Andre hensyn enn nytte bør tas når vi vurderer tilbud til kronikere, til alvorlig syke pasienter som skal dø, til gamle mennesker med sammensatte lidelser, eller til dem som lider av svært sjeldne, men alvorlige sykdommer.

Effektivitetsbaserte argumenter, som prisen på et ekstra leveår ved god helse, vil bare kunne være ett argument i prioriteringsdebatten. I tillegg kommer hensyn til en rekke andre verdier, både sosiale, etiske, kulturelle og ideologiske. Også innen helseøkonomisk debatt erkjennes det at helsepolitiske målsetninger bør styre metodebruk. Derfor er det etter hvert en voksende litteratur omkring hvordan ulike typer av rettferdighetshensyn kan vektes inn i analysen.

En fast makspris på helsetiltak ignorerer alle andre hensyn enn «mest mulig helse». Så lenge helsetjenestens målfunksjon er sammensatt, er introduksjonen av en makspris politisk irrelevant.

Avslutning

Det er forskerens oppgave å forklare offentligheten at det å prissette liv og helse ikke nødvendigvis bidrar til en vitenskap-eliggjøring og avpolitisering av debatten om hvordan knappe ressurser bør fordeles. Både pris og makspris på liv og helse er spørsmål om verdivurdering og politikk.

Forskeren må peke på at selv om en teknokratisk dreining kan være fristende å ty til for å unngå politiske kontroverser, så vil ikke teknokratisk beslutningstakning kunne bidra til å løse de politisk-etiske utfordringene som er innebygget i prioritering. Politikk er å foreta valg på bakgrunn av verdier som trekker i ulike retninger, og ofte er det også stor usikkerhet om hvilke konsekvenser som følger av ulike handlingsalternativer. På tross av at forskningsbasert kunnskap kan og bør spille en rolle i slike beslutninger, kan fakta bare i begrenset grad gi svar på politisk-etiske spørsmål. Forskning på effekter og kostnader gir heller en argumentasjonsrekke som kan bidra til debatt og klargjøre dilemmaer, enn løsninger på komplekse samfunnsutfordringer.

Tilbake til Forskning og penger hovedside

Referanser

Black, N 2001: Evidence based policy: proceed with care. BMJ 323:275-9

Coast, J 2004: Is economic evaluation in touch with society›s health values? BMJ, 329:1233-36.

Daniels , N 2008: Just health: meeting health needs fairly. Cambridge, Cambridge University Press.

Elster, J 2001: Introduction. In: Elster J (ed) Deliberative Democracy. Cambridge, Cambridge University Press.

Feiring, E 2005: Legitime prioriteringsbeslutninger. Tidsskrift for Velferdsforskning, Vol 8, No 2: 65-72.

Fornyings- og administrasjonsdepartementet 2000: Utredningsinstruksen: Instruks om utredning om konsekvenser, foreleggelse og høring ved arbeidet med offentlige utredninger, forskrifter og meldinger til Stortinget.

Greenhalgh, T and J Russell 2009: Evidence-based policymaking – a critique. Perspectives in Biology and Medicine, Vol 52, no 2:304-318.

Innvær, S 2009: The use of evidence in public governmental reports on health policy: an analysis of 17 Norwegian official reports (NOU). BMC Health Services Research. 9:177, doi 10.1186/1472-6963-9-177

Kisby, B 2011: Interpreting Facts, Verifying Interpretations: Public Policy, Truth and Evidence. Public Policy and Administration 26(1): 107-127

Klein, R 2000: Setting Priorities: What is Holding Us Back – Inadequate Information or Inadequate Institutions? In: The Global Challenge of Health Care Rationing, eds Coulter A and C Ham. Buckingham, U.K., Open University Press.

Kristiansen, IS and D Gyrd-Hansen 2007: Prioritering og helse – bør det innføres en makspris på leveår? Tidskr Nor Lægeforen nr 1, 127: 54-7.

Nord, E 1999: Cost-Value Analysis in Health Care. Cambridge, Cambridge University Press.

Parsons, W 2002: From Muddling Through to Muddling Up- Evidence Based Policy Making and the Modernisation of British Government. Public Policy and Administration 17,3:43- 60

Syrett, K 2003: A Technocratic Fix to the «Legitimacy Problem»? The Blair Government and Health Care Rationing in the United Kingdom. Journal of Health Politics, Policy and Law, vol 28, no 4: 715-746.

Syse, A 2001: Pasientrettighetsloven med kommentarer. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.

Note


[1]   Senere er det kommet fram at NICE opererte med et kostnadsområde heller enn en makspris avhengig av virkninger på andre helsepolitiske målsetninger.