10. januar 1980 trykker tidsskriftet New England Journal of Medicine (NEJM) et leserbrev med tittelen «Addiction rare in patients treated with narcotics»:

«Til redaktøren: Vi undersøkte nylig våre nåværende registre for å fastslå forekomsten av narkotikaavhengighet hos 39.946 sykehuspasienter (...). Selv om det var 11.882 pasienter som fikk minst ett narkotisk preparat, var det bare fire tilfeller av rimelig godt dokumentert avhengighet hos pasienter som ikke hadde noen tidligere kjent avhengighet. Avhengigheten ble ansett som vesentlig i bare ett tilfelle. (...) Vi konkluderer med at til tross for utbredt bruk av narkotiske medikamenter på sykehus, er utviklingen av avhengighet sjelden hos medisinske pasienter uten kjent tidligere avhengighet.»

Det korte brevet er signert Jane Porter og lege Hershel Jick, begge ved Boston University Medical Center. Det er ingenting særlig påfallende ved innlegget, før redaksjonen i NEJM utstyrer det med en advarsel 37 år etter publiseringen, i juni 2017:

«Av hensyn til folkehelsen bør lesere være klar over at dette brevet har blitt 'bredt og ukritisk sitert' som bevis for at avhengighet er sjeldent ved opioid-behandling. Leung et al. beskriver
historien.»

Pamela Leung og hennes kollegaer ved universitetet i Toronto begynte å nøste i leserbrevet, som lenge hadde vært en snakkis i akademiske kretser og omtalt i boken Dreamland: The True Tale of America's Opiate Epidemic av journalist Sam Quinones (2015). Forskerne fant at brevet var sitert mer enn 600 ganger i den vitenskapelige litteraturen. Til sammenligning var ni tilsvarende leserbrev fra tidsskriftet sitert i gjennomsnitt 11 ganger i samme periode.

Men brevet er ikke bare mye brukt, det er også misbrukt. Ifølge forskergruppen har dette hatt fatale konsekvenser.

Brev uten bevis

Siden 1980-tallet har USA opplevd en enorm økning i bruken av opioider – smertestillende medisiner som inkluderer blant annet morfin og heroin, og syntetiske varianter som metadon. Landet står overfor en opioidkrise, «en nasjonal helsemessig nødsituasjon», erklærte Donald Trump i 2017.

Fra 1999 til 2016 døde mer enn 350 000 amerikanere av opioid-overdoser, ifølge Centers for Disease Control and Prevention. Fortsatt dør 115 personer hver dag. Deres tall viser at opptil 25 prosent av dem som får opioider mot smerter som ikke er kreftrelaterte, får avhengighetsproblemer.

Denne krisen, skriver Leung og co i NEJM, oppsto delvis fordi leger ble fortalt at risikoen for avhengighet var lav når opioider ble foreskrevet for kronisk smerte:

«Et en-spaltes brev som ble publisert i dette tidsskriftet i 1980, har blitt hyppig brukt til støtte for dette synet, selv om det ikke ble fremlagt noe bevis fra brevets forfattere».

1980-brevet ga ingen bakgrunnsdata om hva pasientene var lagt inn for, hvor lenge de ble behandlet eller hvordan forfatterne trakk sine konklusjoner.

– Brevet hadde ingen informasjonsverdi. Men det hindret ikke folk i å sitere det, sier David Juurlink til nettavisen The Beast. Juurlink er forsker ved Sunnybrook Health Sciences Centre og en av Leungs medforfattere.

Her er funnene fra ham og de andre Toronto-forskerne:
• 72,2 prosent av de siterende artiklene bruker leserbrevet som bevis for at avhengighet var sjeldent i pasienter behandlet med opioider.
• 80,8 prosent av artiklene nevner ikke at pasientene var innlagt på sykehus da de ble medisinert.
• Enkelte artikkelforfattere gjengir brevets konklusjoner svært feilaktig.

Brukt i villedende markedsføring

En artikkelforfatter bruker brevet som kilde og skriver: «...det medisinske beviset gir overveldende indikasjon på at riktig administrert opioidbehandling sjelden eller aldri resulterer i 'utilsiktet avhengighet' eller opioidmisbruk.»

En annen henviser til brevet som følger: «Leger er ofte bekymret for potensialet for avhengighet når de forskriver opiater; det har imidlertid vært studier som tyder på at avhengighet sjelden utvikles i forbindelse med smertelindring.»

I 1996 gir fagorganene American Pain Society og The American Academy of Pain Management en felles uttalelse som sier at det er lav risiko for avhengighet eller overdose hos smertepasienter. Uttalelsen viser til Porter and Jick-brevet.

Brevet blir brukt i avisartikler og lærebøker. Og av legemiddelindustrien. Purdue Pharma, selskapet som blant annet selger opioidet OxyContin, bruker dataene i brevet for å vise at mindre enn én prosent av pasienter behandlet med opioider utvikler avhengighet, skriver The Atlantic.

Dette gjenspeiler seg i tallene fra Leung og co. Siteringene til leserbrevet skyter i været etter at OxyContin kommer på markedet. I 2007 vedgår tre av lederne i Purdue Pharma at de har villedet myndigheter, leger og pasienter når det gjelder faren for avhengighet ved bruk av medikamentet.

– Har påført meg angst

– Dette har påført meg mye angst den siste tiden. Vi har publisert nesten 400 artikler om sikker medikamentbruk, men aldri før har en av dem havnet i en slik bisarr og usunn situasjon, sa professor emeritus Hershel Jick til National Public Radio (NPR) i juni 2017, da han ble konfrontert med bruken av brevet.

Til forfatter Sam Quinones forklarer han at det muligens var en avisartikkel som gjorde ham interessert i å undersøke dette med avhengighet. Han ba student Jane Porter om hjelp til beregningene, og «fyrte av» et brev til NEJM.

Jick mener brevet for så vidt var nyttig, for det fantes ikke tilsvarene undersøkelser om sykehuspasienter. Men det sier altså ingenting om pasienter utenfor sykehus.

På spørsmål fra NPR om han angrer brevet, svarer Jick: «Selvsagt. Brevet hadde ingen verdi for helse og medisin i seg selv. Så om jeg kunne ta det tilbake – hvis jeg visste da, det jeg vet nå, ville jeg aldri publisert det. Det var ikke verdt det.»

En talsperson for NEJM sier til The Atlantic at leserbrev i dag er gjenstand for fagfellevurdering når redaksjonen ser behov for det, men at Porter and Jick-brevet neppe gjennomgikk en slik vurdering.

– Skyldes manglende kildekontroll

Professor Ole Bjørn Rekdal ved Høgskolen på Vestlandet har selv studert leserbrevets siteringshistorie. Han mener den er et skrekkeksempel på manglende kontroll av kilder.

– Flere av siteringene angir tittelen til brevet feilaktig, de skriver «Addiction rate...» i stedet for «Addiction rare...». Den feilaktige tittelen forsterker det feilaktige inntrykket av at det lå vitenskapelige undersøkelser til grunn for påstanden, og det ble blant annet brukt i en hyppig sitert WHO-rapport fra 1990.Professor Ole Bjørn Rekdal, Høgskulen på Vestlandet

Det kan fremstå som en detalj, men Rekdal påpeker at denne og flere gjentagende feil avdekker det han kaller plagiering av kildehenvisninger: Ettersom feilene går igjen i en lang rekke vitenskapelige arbeider, viser det at mange bare har kopiert kildehenvisningen fra andre.

– Dette er altså forskere som ikke selv har sett kilden (Porter og Jick) de henviste til. Dermed har de heller ikke kunnet vite at kilden de siterte, slett ikke var noen vitenskapelig artikkel, men et bittelite brev til redaktørene.

Rekdal mener historien viser med største alvor hvor viktig det er å ha fokus på siteringspraksis i akademia.

– Ulike former for feilrepresentasjon av Porter and Jick-brevet har forekommet i flere hundre vitenskapelige artikler og andre akademiske publikasjoner. Det har igjen har bidratt til slepphendt forskriving av opioidbaserte medikamenter gjennom flere årtier. Hvorfor ble de ikke stoppet i fagfellevurderingen, eller av redaktørene?

Han tror hastverk er en del av forklaringen. Det har aldri vært enklere å sjekke referanser og å oppsøke primærkilder, men mange forskere tar seg likevel ikke tid til dette og ender med å videreformidle akademiske vandrehistorier, eller «fake science», ifølge Rekdal.

– Brudd på prinsippet om å oppsøke og kvalitetssikre primærkilder, kombinert med plagiering av kildehenvisninger, er en oppskrift på et særdeles skremmende fenomen: Akademikere som i flokk og følge tråkker rett i salaten – eller rett utfor stupet.

Myten spinner videre

Etter at advarselen kom på plass i NEJM i 2017, blir Porter and Jick-brevet fortsatt sitert. Det siste året gir brevets tittel 74 treff i artikler og bøker i Google Scholar (den feilaktige tittelen gir to treff).

Langt de fleste av disse henviser nettopp til brevets spesielle historie. Men noen bruker fortsatt Porter and Jick som et bevis for at opioidbruk sjeldent fører til avhengighet. I en artikkel fra tidsskriftet Medicine er brevet en referanse i følgende setning:

«Det er identifisert mange årsaker til underbehandling av smerte hos barn med kreft, deriblant (...) myten om at bruken av potente opioider vil lede til høy risiko for avhengighet hos barn.»

Ingrid S. Torp er kommunikasjonsrådgiver i De nasjonale forskningsetiske komiteene. 

Kilder:
New England Journal of Medicine, The Independent Review, theatlantic.com, businessinsider.com, jpain.org, www.npr.org, U.S. National Library of Medicine