Forskningsetikk ønsker å gi et bilde av hvordan man kan forstå og reflektere i en så vanskelig situasjon. Derfor har vi tatt kontakt med Elling Ulvestad, professor og spesialist innen vaksinemedisin på Det medisinske fakultet i Bergen. Han har lang erfaring fra vaksinerelatert forskning og epidemier og har gjort seg noen tanker og reflek-sjoner som han gjerne deler med oss.

– Jeg vil gjerne ta deg med på en tankerekke, sier Ulvestad når vi skal intervjue ham på telefon. – Spørsmålene dine har fått meg til å filosofere litt rundt tematikken omkring ebola og hvilke valg man gjør, både som myndighet og behandler.
– I all medisinsk aktivitet ligger innbakt en form for handlingstvang. Målet er å hjelpe de syke. Men det er allikevel ikke slik at det å gjøre noe, alltid er  bedre enn ikke å gjøre noe. 

Forebygge eller behandle

 – Dersom det er nødvendig å handle, kan vi under en epidemi gjøre to ting. Vi kan gi vaksine for å forebygge sykdommen, eller vi kan gi et medikament til de som allerede er syke. På dette tidspunktet har vi ingen vaksine tilgjengelig, men vi har en type medisin, ZMapp, som har vist gode resultater i dyreforsøk. Bør denne medisinen brukes?

Da står vi overfor et valg og må spørre oss: Hva er sannsynligheten for å dø gitt smitte?
Når det gjelder ebola, er sykdommen svært dødelig. Da må man vurdere risiko ved bruk av utestet medisin opp mot å dø. På dette grunnlaget har WHO tatt et valg; både for å hindre dødsfall, men også i håp at epidemien kan stoppes.

Og da spør vi: Er du enig i WHO sin avgjørelse?
– For å svare skikkelig på det må jeg videreføre resonnementet mitt. Vi vet ikke hvilken behandling som vil virke. Det er også en mulighet for at hvis man gir behandling til en person som allerede er syk, kan personen bli verre. Tidligere i august ble det rapportert at en spansk prest som fikk medisin mot ebola, døde, mens to amerikanere som fikk samme medisin, ble friske.

– Med dette bakteppet sier det seg selv at ingen på det nåværende tidspunkt kan si hva som er rett valg og hva som er feil.

– Man kan også tenke tanken: Har vi noe medikament å bruke som vi tror kan virke, så bruk det. Fordi vi vil handle. Men dette er risikabelt. For vi vet lite eller ingenting om bivirkninger av slike medikament. Vi vet også at 40 % faktisk overlever uten spesifikk behandling. Her blir det nødvendig å vekte risikoen av å gjøre noe opp mot risikoen ved ikke å gjøre noe.

Allikevel – etter at jeg selv har svart på spørsmålene i mitt eget resonnement, mener jeg WHO har gjort en riktig avgjørelse; altså å gjøre bruk av medisin som ikke er ferdig testet. De har vurdert risiko mot nytte og gjort et etisk valg.

Men hvordan bestemme hvem som skal ha medisinen, den er et knapphetsgode og finnes bare i små mengder?
– Medisinen produseres ikke i Afrika, de er avhengige av giverland. Både Canada og USA har sendt over en liten mengde til områdene som er rammet. Men så kan man spørre seg, skal medisinen reserveres for de som behandler de syke, som en slags forsikring, eller skal den gis så langt den rekker til de som allerede er syke? Her finnes heller ingen enkle svar.
Sykdommen smitter gjennom kroppsvæsker. En del av forebyggende arbeid er å gi informasjon om hvordan befolkningen selv kan bidra for å hindre smitte. Men hvordan få fram kunnskapen til en befolkning med en helt annen kultur, som kanskje også er skeptisk til vestens metoder og handlinger, det er en stor utfordring, sier Ulvestad.

Ansvar for forskning

Hva er grunnen til at man ikke har utviklet medisin mot sykdommen? Kan man her snakke om at sykdommen er «fattig» – og at den rike del av verden – legemiddel-firmaene ikke har prioritert dette?
– Bakgrunnen for at USA har begynt å forske på medisin mot ebola, er ikke at sykdommen finnes i Afrika. Nei, det handler om at dette viruset også kan isoleres og brukes i kjemisk krigføring. De er redd for bioterror. Den kunnskapen man sitter på i dag, har sitt utspring i militær forskning. Det er ikke legemiddelfirmaene som satser stort på denne forskningen.

– Er det slik at legemiddelfirmaer venter med å forske på medisin for sjeldne sykdommer til det kommer en krise?
– Legemiddelfirmaene er ikke interessert i å bruke mye ressurser på medisin eller vaksine mot en sjelden sykdom som ebola. Det er en marginal sykdom, og det ligger lite fortjeneste med tanke på salg. Faktisk mener jeg at det er myndigheter i  rike land som bør vise ansvar gjennom bistandsarbeid; gi midler til forskning. Vi har et etisk ansvar for at Afrikas befolkning skal ha mulighet for god behandling, mener professoren.

Vil denne måten å håndtere utbruddet på – med å lempe på kravene om at medisinen ikke er ferdig testet ut – gjøre at man lettere «slakker» på kravene i andre situasjoner?
– Så lenge man stiller seg de viktige spørsmålene jeg har summert opp og tar valg på grunnlag av det, tror jeg ikke det er fare for at denne situasjonen blir førende for andre. Hver situasjon må håndteres forskjellig.

Vet du om data fra den eksperimentelle behandlingen som nå gjøres på et fåtall av syke personer, blir en del av videre vitenskapelig arbeid?
– Ideelt sett bør alle erfaringer fra den behandlingen som blir gitt, samles. Data bør bearbeides. Men det er en lang prosess for å få godkjent og gjennomføre forsøk som holder vitenskapelig kvalitet. Kontrollerte forsøk innebærer blant annet bruk av kontrollgrupper. Da måtte man gi medikament og placebo til utsatte personer i nåværende situasjon. Det er for stor risiko.

Kan afrikanere komme til å bli «brukt» i forsøk på en uetisk måte?
– Nei, ikke slik jeg ser det. Nå handler det om å helbrede så godt man kan og forebygge. Men vi kan ikke utelukke at afrikanere kan se på intervensjonen som et overgrep, spesielt hvis flere dør til tross for behandling. Da kan afrikanerne miste tillitt til de som prøver å hjelpe. Minskende tillitt vil kunne bli sykdommens onde.

Ulvestad forteller at etter at han fikk henvendelsen fra Forskningsetikk, har han tatt flere runder med kolleger for å diskutere tankene og resonnementet han har presentert for oss.
– Det har vært interessant å reflektere omkring disse spørsmålene. Min vanlige arbeidsdag er vanligvis mer praktisk orientert. Men jeg følger utviklingen av epidemien – det er alvorlig situasjon vi står overfor, avslutter han.

Forskning så langt

Kilde: Ugeskrift for Læger 12. august, Danmark

Medisinen som er gitt så langt, ZMapp, er et monoklonalt antistoff som ikke er ferdig utviklet. Dette er en eksperimentell behandling som har vist gode resultater på aper. Det er bare laget begrensete mengder av medisinen fordi forskningen bare var planlagt på dyr. Først i 2015 skulle det startes forsøk på mennesker.

En amerikansk vaksine er på forsøksstadiet, de første kliniske forsøk innledes i september, melder Journal of the American Medical Association (JAMA).

Et annet amerikansk legemiddelfirma, Tekmira Pharmaceuticals, har fått ny tillatelse til å prøve et annet eksperimentelt middel på syke personer, men ikke på friske. Samme forsøket ble stoppet i sommer da friske personer som var med i forsøket, fikk alvorlige bivirkninger.