Forskningsetikk møter Berg på Røros i forbindelse med det årlige møtet mellom den nasjonale og de regionale komiteene for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (NEM og REK). Bergs arbeidsgiver, Haukeland universitetssykehus, er foreløpig det eneste sykehuset i landet som har opprettet en egen utprøvingsenhet for barn.

– Jeg ser ikke noen grunn til at barn ikke skulle ha like mye krav på god og forskningsbasert behandling som voksne, sier Berg.

Samtidig skal barn beskyttes. Et viktig hovedprinsipp er at forskningen skal komme barnet selv til gode, og at det stilles strenge krav til at risiko er så lav som mulig. Berg forteller at det er en særlig stor utfordring å finne gode og veldokumenterte behandlingsformer og medikamenter for de minste barna.

Uetisk ikke å forske?

Inntil for få år siden ble det sett på som «uetisk» å drive forskning på barn.

– Barn har vært satt i en særstilling når det gjelder krav til beskyttelse, som medførte sterke restriksjoner mot inklusjon av barn i legemiddelstudier, forteller Berg.

– Historisk har vi sett en skjerming av forskningsdeltakere som ikke selv kan gi et informert samtykke. For mange pasienter, som for eksempel demente, personer i kliniske nødsituasjoner og barn, har disse restriksjonene på forskning over tid ført til en medisinsk kunnskapsbrist på viktige fagområder.

– Man skal absolutt beskytte barn og andre sårbare grupper, men hvis man setter terskelen for høyt, blir det slik at man ikke tester ut noe på dem. Da blir resultatet at disse ikke får tatt del i de kontinuerlige medisinske fremskrittene. Dette mener Berg er et stort problem, og noe han selv ofte erfarer som kliniker.

De siste årene har pendelen svingt fra å beskytte barn mot klinisk forskning til tvert imot å beskytte barn gjennom deltakelse i kliniske studier.

Den såkalte Barneforordningen (Paediatric Regulation)* trådte i kraft i EU fra 2007. Den krever at legemidler som brukes til barn, skal være klinisk testet på barn, og at barn konkret skal inngå i planene for utvikling av alle nye legemidler.

– Når pendelen svinger, blir det selvfølgelig en utfordring å ikke utsette barn for for stor risiko. Man må komme frem til hva som er akseptable nivåer, sier Berg.

Informert samtykke

Som hovedregel skal begge foreldrene samtykke til at barn kan delta i legemiddelutprøvinger. I tillegg skal det utarbeides egen pasientinformasjon til barn over 12 år, som er utformet med henblikk på hva barn forstår. Dette bør man også overveie å gjøre for yngre barn, mener Berg. Dersom barnet motsetter seg deltakelse, skal dette i hovedsak respekteres med mindre barnets helsetilstand settes i fare.

– Helsinkideklarasjonen forutsetter samtykke fra den som skal inngå i et forskningsprosjekt. For barn er det åpnet opp for at samtykket kan ivaretas av foreldre/foresatte. Dette reiser viktige etiske problemstillinger. Jeg har stor tiltro til at foreldre kan ta ansvaret for å samtykke på barnets vegne, det ser jeg til daglig, forteller Berg. – Men dette forutsetter et faglig godt og velorganisert prosjekt, at nytten ved å delta potensielt er god, at det er godt forklart, og at foreldrene får tid til å tenke seg om.

Barn – ikke små voksne

En viktig grunn til at medikamenter bør testes på barn, er at de ikke er voksne i miniatyr.

– Barn kan rammes av sykdommer som sjelden forekommer hos voksne. De er i stadig utvikling og forløpet av en sykdom og medikamentbruk kan arte seg ulikt i de ulike aldersgruppene, og annerledes enn hos voksne, forklarer han. Dette gjør legemiddelbehandling av barn mer komplisert enn hos voksne, forteller Berg.

– Medikamenter kan ha bivirkninger av en helt annet art på barn, eller de kan virke på feil måte. Vi har mange eksempler på at medisinske fremskritt som har vært revolusjonerende innen voksenmedisin, har vært benyttet rett i barnegruppen.

Berg bruker antibiotikumet Kloramfenikol som eksempel. – Dette revolusjonerte behandlingen av bl.a. hjernehinnebetennelse og ble raskt introdusert i behandlingen av alvorlige bakterielle infeksjoner hos nyfødte, uten at det var gjennomført kliniske studier på denne gruppen.

– Dessverre hadde dette medikamentet en uventet og potensielt alvorlig bivirkning hos nyfødte som har umodne organsystemer. Det viste seg at barna brøt ned og skilte ut legemiddelet på en annen måte enn voksne, slik at stoffskifteproduktene som kom etter nedbrytning, ble akkumulert i kroppen og var svært skadelige, og mange barn døde.

Kunnskapsbrist

– Man kan ikke bare overføre kunnskapen fra studier på voksne til barn. Det er det vi dessverre i for stor grad har vært nødt til å gjøre til nå, og det er ugreit, sier Berg.

– Denne kunnskapsbristen og mangel på veldokumentert behandling er noe vi barneleger ser ut til å ha akseptert, men det er en holdning jeg ikke synes vi kan leve med lenger. Selv om ikke et legemiddel formelt er testet eller godkjent på barn, vil de ofte brukes som en nødløsning i barnegruppen. Da blir hvert tilfelle ett enkelt utprøvingsforsøk som du erfarer som lege, hvor effekt eller bivirkninger ikke blir dokumentert. Ofte vil de aktuelle medisinene gli inn i rutinebruk og nødløsningene etableres som standardmedisin uten vitenskapelig testing.

Starter med de eldste

Alle legemiddelutprøvninger på barn skal være terapeutiske, dvs. det skal være potensiell verdi for den som deltar. Jo mer alvorlig sykdommen er, jo høyere grad av risiko vil en kunne akseptere dersom den potensielle nytteverdien vurderes som høy nok.

– Hvis du skal gjennomføre utprøving av et nytt legemiddel på barn, vil en god og trygg tilnærming være å starte utprøvningen med de eldste barna. Disse resultatene bør man så evaluere med henblikk på sikkerhet, virkning, bivirkninger og dosevalg før en går videre. Det er veldig store forskjeller i legemiddelomsetning mellom en prematur, en nyfødt, en ettåring og en toåring, deretter blir forskjellene mindre, forklarer Berg. Dermed blir det ofte slik i dag at det er de minste og mest sårbare som får den dårligst dokumenterte behandlingen.

Liten gruppe

En annen utfordring er at gruppen man kan teste på, er liten. – Barn utgjør rundt 20 % av befolkningen i Europa, og de er jo heldigvis stort sett friske. Fordi et hovedprinsipp er at barnet skal ha nytte av utprøvingen, innebærer dette at kun syke barn kan delta i legemiddelstudier. I tillegg er det store forskjeller innad i barnegruppen, noe som gjør at for å oppnå et tilstrekkelig antall barn, blir en ofte nødt til å gjøre utprøvingene på mange ulike behandlingssteder og i forskjellige land. Dette krever internasjonalt samarbeid.

– Det er kostbart og vanskelig å rekruttere, og man må forholde seg til ulike nasjonale regelverk. Kliniske utprøvinger av legemidler på barn er krevende for godkjenninger, protokoller og for de som skal utføre utprøvingene, og dermed blir slike utprøvinger også vanskelig å gjennomføre, forklarer Berg.

– Selv om vi har fått Barneforordningen, er det et problem at man ligger på etterskudd.

Spesialkompetanse

– Man kan ha gode intensjoner om at alle legemidler som skal brukes på barn, skal være testet på barn, sier Berg. – Men dette krever en infrastruktur og en kompetanse til å gjennomføre de krevende kliniske utprøvningene på en forsvarlig måte, som man i Europa ikke er helt klare for ennå.

– Jeg tror det er svært viktig at det opparbeides lokal kompetanse til å utføre legemiddelstudier på barn i Norge. Derfor har vi i Helse Bergen opprettet en egen forskningspost for barn der legemiddelstudier er kjernevirksomheten, og vi har utprøving som hovedfunksjon og ikke som bifunksjon, sier Berg.

– Det må være adekvat pediatrisk kompetanse i alle ledd av en klinisk utprøvning, fremhever Berg,– i protokollutførelse, i godkjenning og i utførelse, ingenting kan glemmes i en slik rekke. Hvis det er ett svakt ledd, utsetter man barna for unødig risiko.