Denne teknologien representerer nærmest et paradigmeskifte innen genetisk diagnostikk og forskning: Fra å teste for ett gen av gangen, kan man nå teste alle gener på en gang. Dette er svært arbeidsbesparende og effektivt.

Bioteknologinemnda anbefalte i desember 2010 at det skulle lages retningslinjer for bruk av genomsekvensering i klinisk praksis og forskning i Norge. Der sto det at retningslinjene blant annet burde inneholde: Hvilken informasjon det er nødvendig å gi en person før genomsekvensering:

  • Retningslinjer for innsyn og tilbakemelding om funn av betydning
  • Retningslinjer for lagring og overføring av genomdata til andre
  • Retningslinjer for videre bruk av genomdata i forskning

Men det finnes utfordringer. Den viktigste er at man kan komme til å finne andre varianter som betyr noe for sykdomsutvikling enn de man opprinnelig var på jakt etter. Dette kan være varianter som gir høy risiko for å utvikle sykdom, for eksempel kreft.

En arbeidsgruppe (les mer om gruppa her) nedsatt på initiativ fra Bioteknologinemda, mener at det nå haster å få laget retningslinjer for å bruke teknologien. En del tyder på at håndteringen av genomsekvensering spriker i alle retninger – både i pasientbehandlingen og i forskningen.

Leger og forskere står der med mange ubesvarte spørsmål. Hva vil den som får utført genomsekvensering vite om sine genetiske risikofaktorer? Hvordan formidle slike funn til den det gjelder? Og hva sier bioteknologiloven om denne typen testing?

Snart må de få svar.

Vanskelig

Torunn Fiskerstrand har ledet arbeidet med å utarbeide forslag til veileder for bruk av genomsekvensering til klinikere, forskere og regionale etiske komiteer. Hun er både kliniker, forsker og leder av Norsk Forening for medisinsk genetikk. Det var hun selv som foreslo overfor Bioteknologinemda å samle en arbeidsgruppe for å lage et forslag til en slik veileder. Hun trodde det ville ta seks uker. Men det viste seg at arbeidet skulle bli både komplekst og vanskelig. Det tok måneder, ikke uker.

Hva var det som var så vanskelig?

– Bioteknologiloven regulerer gentesting av friske mennesker, med tanke på å avdekke risikofaktorer for sykdom. Problemet er at da man laget loven, hadde man ikke dagens teknologi. Loven har derfor ikke tatt høyde for at man nå kan avdekke alle de genetiske risikofaktorene for sykdom som et menneske har. Det er ikke lett å tolke lovverket, verken i forhold til bruk av genomsekvensering i diagnostisk utredning eller i forskning. Dessuten er det flere andre lover som kommer i betraktning, først og fremst helseforskningsloven når det gjelder forskning. Vi måtte avklare de juridiske forhold og også de etiske utfordringene som denne teknologien representerer, før vi kunne lage utkast til retningslinjer, forteller Fiskerstrand.

– Det vanskeligste når det gjelder den tilfeldige risikoinformasjonen som kan avdekkes med en slik test, er hva en person ønsker å vite eller ikke ønsker å vite om seg selv og sin egen disposisjon for sykdom, mener hun. – Noen vil vite alt. Andre vil beskytte seg mot denne informasjonen.

Når et barn dør

Genomsekvensering er en svært effektiv teknologi. Den gir nye muligheter for rask diagnostikk. Et eksempel: Når et barn dør i mammas mage, og legen Torunn Fiskerstrand ved Haukeland universitetssykehus har en pasient som er i denne ulykkelige situasjonen, så ønsker foreldrene å få vite årsaken. Fiskerstrand mistenker at det dreier seg om en sjelden arvelig sykdom, og at risikoen for at denne moren vil oppleve det samme igjen neste gang hun blir gravid, er stor.

Sykdommen kan skyldes en genfeil i ett av mange gener. Det er både dyrt og tidkrevende å undersøke alle enkeltgenene. Nå kan hun kjøre analyser av hele arvematerialet på en gang og får en unik mulighet til raskt å finne ut hva som feilte dette barnet. Da kan foreldrene få tilbud om morkakeprøve i sitt eventuelle neste svangerskap, hvor man kan teste fosteret for den feilen som ble funnet hos det første barnet. Slik kan man også raskere finne ut om det eventuelle neste barnet kvinnen blir gravid med, har den samme tilstanden i mors liv.

Men allerede her står de etiske utfordringene i kø utenfor døra.

Hvis det skulle dukke opp andre genfeil i denne analysen, som for eksempel viser at fosteret kan ha høy risiko for å utvikle tykktarmskreft i voksen alder, og forskeren vet at det samme også kan gjelde barnets slektninger – hva gjør Fiskerstrand da?

Forsker, ikke behandler

Å vite eller ikke vite; dette er dilemmaet i pasientnær forskning hvor man bare undersøker dem man allerede vet er i risikogruppen. Dilemmaet blir ikke mindre når man nå foretar genomsekvensering av et stort antall friske mennesker som er deltakere i befolkningsstudier. De fleste av disse verken aner eller har tenkt på muligheten for å få tilbakemelding om en alvorlig tilstand.

Hvilken informasjon skal man gi til dem? Har forskeren en etisk plikt til å varsle, dersom de oppdager at deltakernes liv og helse står i fare?     

 Som forsker mener Torunn Fiskerstrand at det i slike tilfeller bør gis så lite tilbakemelding som mulig.

 – I denne type studier ligger forskerens forpliktelse i å generere kunnskap – ikke å drive pasientbehandling. Dataene i forskningsprosjekter er heller ikke kvalitetssikret slik som de er i rutinediagnostikken. Det ligger et stort arbeid foran deg hvis du skal kvalitetssikre disse dataene for tilbakemelding til forskningsdeltakeren, forteller hun.

I USA er det nå en klar trend at forskningsdeltakere krever å få noe tilbake når de deltar i en studie. Dette kan komme også her, tror Fiskerstrand. Hvis man er med i en studie hvor hele genomet er undersøkt av norske forskere, er det ikke mulig for
fors-k-eren å nekte den enkelte innsyn i sine egne data, innsynsretten er nedfelt i helseforskningsloven. Men dersom et større antall forskningsdeltakere ber om innsyn i sine genetiske risikovarianter, som er fremkommet ved genomsekvensering, kan det bli svært problematisk å håndtere for dem som driver befolkningsstudiene.

Nesten aldri hjelpeplikt

I utkastet til veileder fra arbeidsgruppen lyder forslaget – kort fortalt – at det på forhånd gis muntlig genetisk veiledning til den som deltar i pasientnær forskning, det vil si der hvor man skal gjøre genomsekvensering av noen få personer i en familie som har en sjelden arvelig sykdom. Forskningsdeltakeren gir da et skriftlig samtykke om han eller hun vil kontaktes, dersom det oppdages en genetisk variant som kan ha diagnostisk eller behandlingsmessig betydning.

Når det gjelder genetiske befolkningsstudier, hvor flere hundre eller tusen deltar, er det ikke mulig å gi slik muntlig veiledning til de som skal delta. Personene som deltar avidentifiseres, men uten å bli fullstendig anonymisert. Hver enkeltperson får da et løpenummer, og man kan finne tilbake til identiteten ved hjelp av en «koblingsnøkkel”.

Veilederen foreslår her at det på forhånd gis skriftlig informasjon om genomsekvensering til hver forsk-ningsdeltaker; både hva det er, og hva man kan påvise ved denne typen teknologi. Vedkommende må også samtykke til at det ikke gis tilbakemelding på individnivå, så fremt det ikke skulle oppstå en sjelden situasjon hvor det er snakk om allmenn hjelpeplikt.

Men per i dag er det nærmest ingen tilstander som oppfyller kriteriene for en slik hjelpeplikt, mener gruppen. Arvelig bryst- og eggstokkreft, et aktuelt eksempel, kan ikke sies å oppfylle kriteriene, Begrunnelsen er at de forebyggende tiltakene som kan tilbys, fjerning av eggstokker og eventuelt bryst, er av en slik karakter at ikke alle risikopersoner vil ønske å vite sikkert om sin risiko .

Hvis en ansvarlig forsker for en befolkningsstudie skulle komme i en situasjon hvor et spørsmål om hjelpeplikt er aktuell, må Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) eller eventuelt medisinsk-genetisk fagråd konsulteres før man tar kontakt med forskningsdeltakeren, heter det i forslaget til veileder.

Data på avveie?             

Når en forsker skal lete etter genetiske risikovarianter for folkesykdommene våre, er det ikke tilstrekkelig å ha med noen hundre mennesker i studien. Man trenger flere tusen deltakere. Dermed blir forskeren ofte avhengig av å dele data med kolleger som holder på med tilsvarende forskning i andre land. Det betyr at når du som forskningsdeltaker gir fra deg for eksempel en blodprøve, vil den kunne bli gjenbrukt i flere land i mange år, kanskje hele din levetid.

Den forskningsetiske vurderingen av hvordan disse dataene skal kunne brukes, kan altså komme til å skje i et annet land, i en annen tid.

For ytterligere å komplisere det hele: Ble det tatt en blodprøve av deg til forskning når du var barn, er det dine foreldre som har gitt samtykke til det, ikke du selv.

– Jeg mener det er svært viktig at man selv får bestemme over egne, genetiske data. Dette bør fortsatt være nedfelt i lov. Et barn, med foreldre som har gitt tillatelse til genomsekvensering på vegne av barnet, må kunne trekke dette samtykket tilbake når barnet selv blir voksen, sier Fiskerstrand.

Men sentrale forskere sier at det vil bli umulig å slette disse dataene i ettertid?

– Ja, men jeg mener at det absolutt er fullt mulig å legge til rette for at slik sletting kan gjennomføres. Man kan loggføre hvor genetiske data og andre data distribueres.

Genomsekvensering av barn

Når det gjelder genomsekvensering av barn, hvis det ikke er tilstrekkelig helsemessig nytte av dette for barnet eller eventuelt nære slektninger, mener arbeidsgruppen at dette er forbudt under dagens lovverk. Det er uenighet i gruppen om dette fortsatt bør være forbudt. Noen mener man bør være føre-var. Men flertallet mener at det bør være lovlig å teste barn.

– Jeg tilhører i utgangspunktet dette flertallet. Noen sykdommer rammer bare barn. Hvis man da ikke skal kunne forske på barn, vil man bare ha data på voksne, som ikke nødvendigvis er representative. Kunnskap om genvarianter vil i fremtiden også kunne brukes for å bestemme behandling, og det er derfor gode grunner til å tillate genomsekvensering av barn, men at visse forutsetninger må være oppfylt. Barnet bør kunne trekke seg som forskningsdeltaker som voksen, hvis det er ønskelig.

Alle tiltak må brukes for å beskytte barn mot at foreldre og andre skal få tilgang til risikoinformasjon som ikke omfattes av den allmenne hjelpeplikten, mener Fiskerstrand. Ellers står man i fare for å sykeliggjøre barna.

Hva med bioteknologiloven?

Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag (NEM), de regionale forskningsetiske komiteer for medisin og helsefag og Helsedirektoratet er nå blitt enige om en felles praksis for genomsekvensering. I tillegg pågår arbeidet med en revidering av bioteknologiloven for fullt. Fiskerstrand mener at genomsekvensering bør omtales særskilt i denne loven.

– Lovverket er ikke klart og entydig, uansett hvilken type studier det dreier seg om. Kliniske studier hvor man prøver å finne årsaken til en sjelden arvelig sykdom i en liten familie, er litt enklere å forholde seg til enn befolkningsstudier. En genomsekvensering som brukes til forskning og deles med andre forskere, kan bli brukt i hele personens levetid. I flere tidligere befolkningsstudier er det samlet inn blodprøver og lagret DNA som nå kan brukes til genomsekvensering. Men forskningdeltakeren har ikke spesifikt samtykket til genomsekvensering av sin prøve. Hvilken informasjon bør forskningsdeltakere få om denne metoden, og hva med skriftlig samtykke til det? Vi vet at dette behandles noe ulikt i de forskjellige regionale forskningsetiske komiteene.

Er det en fare for at folk etter hvert blir så engstelige for at dataene skal komme på avveie at de vil vegre seg for å delta i forskning som omfatter genomtesting?

– Ja, faren er til stede. Men dataene er sikret på beste måte, og det er snakk om kriminalitet hvis de skal komme på avveie. Friske mennesker har kanskje ikke så mye å frykte. Folk som vet at de kan ha arvelige sykdommer, eller barn som er adopterte og ikke vet noe om sine arvelige disposisjoner, bør få anledning til å vite at man kan påvise risiko for alvorlige sykdommer med genomsekvensering. Da kan de eventuelt velge å avstå fra å delta i denne typen forskning.

– Noen vil som sagt vite, andre ikke. Derfor er det svært viktig at vi får befolkningen med på denne debatten, sier Fiskerstrand.