I dette essayet skal jeg diskutere etiske problemer knyttet til en klinisk studie som jeg gjennomførte i krigsteateret på Balkan 1996 (heretter kalt Balkanstudien). Materialet er nå (2008) akseptert for publisering i Journal of Trauma. Årsaken til at jeg velger å diskutere nettopp denne studien, er at det er en del betydelige etiske problemer knyttet til både det kliniske arbeidet og senere forskning/publisering av data samlet under krigsperioden.

Balkanstudien er en retrospektiv case-studie fra mitt arbeid med rekonstruktiv kirurgi på pasienter med store ekstremitetsskader. Kirurgien ble gjennomført ved et lite distriktssykehus med svært enkelt utstyr. Studien omfatter 36 pasienter.

Forskningsetisk dilemma

Pasientene i studien ble alle operert av meg personlig på solid medisinsk indikasjon. Den medisinske behandlingen fant sted i en kaotisk krigssone, og pasientene kom fra et stort område på Balkan. På det tidspunkt var det ikke planlagt publisering av studien, derfor ble det ikke innhentet informert samtykke fra pasientene. Det er ikke i ettertid mulig å spore opp pasientene, da vi ikke vet hvor de nå er bosatt (det var mye internflyktninger under krigsperioden). I publikasjonen er samtlige studiepasienter omhyggelig anonymisert. Det vises ikke fotodokumentasjon av ansikt eller omgivelser.

Viktig kunnskap

Dette materiale fra 1996 er historisk genuint både i sitt omfang, fordi det for første gang demonstrerer at mikrokirurgiske teknikker kan brukes i primær skadehandtering i lav-ressurs scenarier i krigsområder. Til tross for alle tragedier som ligger bak krigshandlinger, gir krigstraumene oss kirurger verdigfull kunnskap og erfaring som vi kan dra nytte av i fredstid, ved trafikkskader og ved kniv- og skudd skader. Balkanstudien peker på store muligheter når det gjelder desentralisering av mikrokirurgi, noe som spesielt kan vær nyttig i lavinntektsland. Studien viser at våre kostnader ved rekonstruktiv kirurgi for våre studiepasienter er veldig lav (USD 200 /pasient). Dette til sammenligning med samme intervensjoner i Europa (USD 13000/pasient).

Problemer

Legens oppgave er å beskytte pasientenes privatliv og trygghet. Det er mange frustrasjoner som utrygghet, sosiale, økonomiske og humanitære problemer som påføres familier og samfunn under krig. I tillegg vil krigsskader ødelegge en siste sjanse for den enkelte og familiene til å overleve. Det hviler derfor et spesielt stort ansvar på legen i en slik situasjon for å gjøre sitt ytterste til å berge liv og lemmer.

På Balkan må man være svært forsiktig med dokumentasjon og svært nøye med taushetsplikt og anonymitet. Situasjonen var kaotisk, politiske og etniske grupper sto hardt mot hverandre. Som lege var jeg forpliktet til å behandle alle pasienter likt, uansett etnisitet og politisk/religiøs tilknytning. Det var derfor nødvendig – nettopp av hensyn til pasientenes sikkerhet – å ikke samle omfattende medisinsk dokumentasjon. Spesielt ikke dokumentasjon som i ettertid kunne brukes til å spore opp eller identifisere enkelte pasienter. Det er derfor ikke mulig å gå tilbake til pasientens arkiv ved et gitt sykehus. Det vil også være umulig å spore pasienter som kan være flyktninger eller immigranter. Med dette som bakteppe spør jeg: Må man i enhver situasjon innhente samtykke for å få publisert?

Forskningsarbeid under krig

Hvis det er umulig å innhente informert samtykke, kan man da i det hele tatt drive forskning i krig, for eksempel publisere retrospektive studier? Jeg mener man må kunne gjøre det, fordi resultatene er av betydning for å utvikle medisinen og redde pasienter i fremtiden. Dette under forutsetning av at data er behandlet konfidensielt, pasienter er anonymisert, og det er ikke tatt bilder av ansikt. I studien vår er anonymisering av pasientene komplett. Hvis man skal følge Helsinkideklarasjonen helt strengt, blir resultatet at slike krigsstudier ikke kan publiseres. Det vil være et tap for klinisk medisin og for forsk-ningsarbeidet.

Reglene for forfatterskap

Artikkelen som rapporterer fra Balkanstudien, har vært veldig vanskelig å skrive. Det tok nesten ti år for meg å skrive den ferdig og publisere. Krigen på Balkan var brutal og skrivingen var krevende både psykisk og fysisk. Nylig har jeg snakket med min veileder Hans Husum. Han opplevde det så traumatisk da han skulle publisere en artikkel fra krigshandlingene i Libanon på 1980 – tallet at han til slutt endte med å brenne alle papirer. Jeg hadde flaks som hadde ham som veileder. Hususm forsto på hvilken måte man fungerer i en slik situasjon både som lege og som medmenneske.

For å kunne gjøre forskningsetiske vurderinger i en krigssituasjon må man først vite hva moderne krig virkelig er. I krigens virkelighet kan verken humanitære misjoner, hjelpe organisasjoner, soldater, paramilitære styrker eller politikere hjelpe, verken Genevekonvensjon eller Helsinkideklarasjon betyr noe. Krig er en forferdelig handling som innebærer at folk mister livet og familier går i oppløsning. Fordi jeg har opplevd krigens verste grusomheter, har det vært vanskelig for meg å skrive Balkanartikkelen. Den kunne bare bli publisert fordi jeg fikk støtte fra min veileder. Derfor mener jeg det er riktig i forhold til Vancouver - konvensjonen at han også er ført opp som medforfatter.

Når det gjelder mine kolleger som deltok i operasjonene som ligger til grunn for Balkanartikkelen: De var og er i fare på grunn av politisk forfølgelse og undertrykking. Jeg kjenner godt til situasjonen på Balkan nå og mener at det vil kunne skade disse kollegene hvis deres navn blir publisert i studien. Derfor har jeg valgt å ikke føre dem opp som medforfattere, men jeg har takket dem anonymt i artikkelen.