Det er sannsynligvis nærmere 10 000 friske norske kvinner som har BRCA genfeil i Norge. Om lag 90 prosent av dem får ikke tilbud om gentest. Det er utviklet en billig og hurtig gentest som vil påvise de fleste med norske BRCA genfeil, men helsemyndighetene er usikre på om denne skal tilbys alle med bryst- eller eggstokk-kreft.

Norsk gruppe for arvelig kreft har bedt om at alle i denne gruppen må få tilbud om denne testen. – Vi mener at alle bør ha rett til kunnskap om seg selv og rett til å kunne velge å leve innenfor de generelle etiske og faglige retningslinjer: Sykdommens natur må være kjent, forebyggende/helbredende tiltak må være mulig, og tiltakene må være tilgjengelige for de som ønsker dem, sier gruppens leder Pål Møller. Gruppen mener alle forutsetningene er oppfylt med hensyn til denne gentesten. Tiltaket koster i sum ikke noe og er i samsvar med norsk lov og dens intensjoner.

Nytteetiske perspektiver

Helsedirektoratet synes saken er komplisert og inviterte til en arbeidsgruppe. I vår kom gruppen med sin anbefaling: Samtlige norske bryst- og eggstokkpasienter bør bli tilbudt hurtigtest for de vanligste norske BRCA genfeil, og alle som vurderer å fjerne eggstokkene grunnet sykdom i slekten, bør tilbys en fullstendig BRCA gentest først.

Direktoratet skal ta stilling til dette spørsmålet i løpet av høsten. – Dette er en svært vanskelig sak med mange etiske implikasjoner, sier divisjonsdirektør Hans-Petter Aarseth i Helsedirektoratet. – Det finnes ikke ett riktig svar på dette spørsmålet.

Tilbudet av, og etterspørselen etter gentester, vokser i høyt tempo. Myndighetene står overfor store utfordringer når vi om få år via internett kan bli tilbudt en rekke både nyttige og lite nyttige tester.

– Dette er uansett noe vi må forholde oss til. Vi må forsøke å orientere befolkningen om hva som er realitetene, og vi må prøve å nå ut med informasjon om hva som er nyttig og ikke, sier Aarseth. I spørsmålet om BRCA-kreftgenene stiller det seg annerledes enn om det for eksempel hadde vært spørsmål om å teste for Alzheimers, mener han.

– Her finnes det en presis test, og det finnes forebyggende tiltak, understreker han. – I denne saken er det i stedet de nytteetiske perspektivene som er vanskelige. – På den ene siden vil bare en liten del av brystkreftpopulasjonen ha disse genfeilene. Men hvis du har en slik mutasjon, er det svært høy risiko for at du før eller senere i livet vil utvikle eggstokk- eller brystkreft. Dagens rutiner, som innebærer en gentest bare av dem som har en kjent familiehistorie med denne type kreft, fanger opp under halvparten av dem som vil utvikle denne kreften. En gentest vil fange opp langt flere.

Dersom familiemedlemmer av kvinner som får påvist BRCA-genet, blir kjent med dette – og selv lar seg teste – kan et langt større antall kvinner få mulighet til å ta stilling til forebyggende tiltak. I praksis vil det si å fjerne eggstokkene og årlig MR-undersøkelse av bryst. De som måtte ønske det kan også vurdere å fjerne brystene. Risikoen for BRCA-brystkreft hos kvinner begynner i 25-årsalderen. Risikoen for eggstokkreft kommer fra 35–40-årsalder.

Risiko for overdiagnostisering

Gentesting av alle aktuelle kvinner skaper også en risiko for overdiagnostisering, frykter Aarseth. For selv om de fleste med denne genfeilen vil komme til å utvikle brystkreft eller eggstokkreft i løpet av livet, gjelder det ikke absolutt alle. Hva om man hos noen fjerner eggstokker og bryster unødvendig? Kan vi forsvare at noen kanskje har blitt skremt til å gjøre et så dramatisk inngrep, uten at det var nødvendig?

Den medisinske utviklingen på feltet skjer i rivende tempo. Om 2–3 år har vi kanskje helt andre kunnskaper om dette enn vi har i dag. Også dette argumentet mener Aarset går imot å innføre gentest for alle nå.

– Kunnskapsgrunnlaget er fortsatt usikkert. Er vi i dag helt sikre på hva vi skal lete etter hos disse kvinnene? Hva hvis det om noen år viser seg at kvinner som ble testet og ”friskmeldt”, hadde andre genfeil enn de hun ble testet for? Da har helsevesenet først gitt disse kvinnene en positiv nyhet, som vi senere må fortelle at ikke var sann.

Press mot slektninger?

Nok et argument som er brukt mot å genteste for BRCA-genene, er den store belastningen det blir for en kvinne å skulle informere sine nære slektninger om at de kan være bærere av en dødelig genfeil. Denne belastningen kommer på toppen av ens egen sykdom.

Aarseth er opptatt av at kvinner som gjennom en gentest får påvist en arvelig disposisjon for sykdommen, ikke skal føle seg presset til å gi beskjed til sine nærmeste midt oppe i sin egen sykdom. – Det er svært viktig at klinikker ikke presser kvinner til umiddelbart å måtte gi denne informasjonen til sine nærmeste. Dette er ingen hastesak. Den syke kvinnen må få tid på seg og gi denne informasjonen når hun selv føler for det. Her er lovene allerede meget klare. Vi som helsepersonell har ikke lov til å drive oppsøkende genetisk virksomhet. Taushetsplikten er et sterkt førende prinsipp i alt vi gjør.

Et annet prinsipp som Aarseth er opptatt av, er at hensynet til enkeltindividet skal gå foran hensynet til samfunnet: – Det er en kjempeutfordring at forskningen presser fram et nytteperspektiv som taler for gentesting. Dette er et eksempel på at nytten av forskning for samfunnet, kan gå mot interessene til det enkelte individ. Samtidig er det jo i sammenheng med BRCA-gentesting også slik at forskningen gir nytte til enkeltindivider. Dette er to ting som må veies opp mot hverandre.

Om Helsedirektoratet sier ja til å genteste alle som får påvist brystkreft eller kreft i eggstokkene, vil ikke det kunne tolkes som en mer liberal praksis med hensyn til gentesting i Norge, mener Aarseth. – Det vil fortsatt være et sterkt krav om at genet du leter etter skal føre til en alvorlig sykdom som kan behandles. De fleste gentester som i dag tilbys på det kommersiell markedet, har ingen nytte i så henseende.

Bygger på kunnskap

– Hvis du ønsker å delta i beslutning om din egen fremtid, må du ha kunnskap, sier Pål Møller. Han er genetiker og leder Norsk gruppe for arvelig kreft. Gjennom nasjonale og internasjonale forskningsnettverk har han bidratt til den kunnskapen som ligger bak forslaget om å tilby alle med bryst- eller eggstokk-kreft denne testen.

– For ti år siden hadde vi en diskusjon her i landet om oppsøkende genetisk virksomhet, det ble det heldigvis ikke noe av. Alt må være frivillig. Samtidig er det vår plikt og arbeidsoppgave innenfor de retningslinjer vi har, å gjøre kunnskapen tilgjengelig for de som har bruk for den. Vi bygger på kunnskap – kunnskap om sykdommene, kunnskap om effekt av tiltak, kunnskap om etiske og juridiske prinsipper, og kunnskap om hva pasientene faktisk gjør, og hvordan de har det. Dertil er vi krystallklare innenfor norsk lov. Hvis noen fratar deg retten til kunnskap, fratar de deg også din autonomi. Jeg kan ikke se med hvilken begrunnelse en fratar andre retten til å velge selv, sier han.

De fleste med BRCA genfeil i Norge, har noen få lokalt hyppige feil som enkelt og presist kan påvises. Møller og forskerkollegene hans står selv bak oppdagelsen av de hyppige norske genfeilene knyttet BRCA 1 og BRCA 2 som fører til arvelig brystkreft og eggstokkreft.

Møller og hans medarbeidere utviklet først forskningsmessig en hurtigtest for disse. Testen er nå videreutviklet av de diagnostiske laboratoriene, og brukes innledningsvis på alle med spørsmål om slik arvelig sykdom. En kan nå hurtig, presist og billig teste for alle kjente norske genfeil.

De fleste vil vite

– Hurtigtesten for norske BRCA genfeil er billig og gir aldri falsk alarm. At den ikke påviser alt, er ikke noe motargument. Det finnes vel knapt noe tilbud som omfatter alt, og nærmer en seg det, blir det alltid et spørsmål om falske positive og uklare svar. Det er vitenskapsteoretiske og etiske grunnleggende spørsmål som verken har noe med genetikk eller gentester å gjøre. Det er de uklare og falske positive svar som er problemet, og de har vi funnet metoder til å unngå, sier Møller.

Stadig flere spør nå etter gentestene, forteller Møller. – De aller fleste vil vite, også om de selv ikke får direkte nytte av det. De vil informere sin nære familie om sykdomsrisikoen. I flere år har jeg spurt alle mine pasienter om det er uetisk å tilby dem en undersøkelse som kan være livreddende for deres barn, men kanskje ha begrenset betydning for dem selv. Jeg har så langt ikke truffet noen som forstår at det er mulig å reise en slik problemstilling, sier han.

– Det å beskytte sine barn er blant våre grunnleggende biologiske adferdsmønstre, etiske prinsipper i strid med det har ikke rot i virkeligheten. Alle jeg har spurt, mener at de rett til kunnskap om seg selv dersom de ber om den. Innholdet i diskusjonene synes imidlertid å være at noen mener det er riktig å bestemme at andre ikke skal ha slik rett til innsikt i egen situasjon. Jeg velger å ikke forstå det, sier Møller.

Han viser til at en rekke forskningsrapporter enstemmig har vist at kvinner som velger å la seg genteste og får påvist BRCA genfeil, har god livskvalitet. – Det er greitt, men i og for seg uvesentlig – alle bør uansett ha rett til å velge selv, sier han.

– En av de regionale etikk-komiteene har vurdert vårt forslag og kommet til en usedvanlig sterk anbefaling, forteller Møller. Han mener det er uforståelig at Bioteknologinemnda i fjor uttrykte sterk kritikk mot forslaget, uten noen form for drøftelse av faktagrunnlaget, og uten at premissene er synlige. – Helsedirektoratet har vurdert saken i snart to år uten å komme til en konklusjon. En arbeidsgruppe har gitt en delt uttalelse. I mellomtiden fortsetter noen sykehus å genteste alle nye syke, mens andre ikke får tilbud.

Viktig å ha god kunnskap

Overlege Torunn Fiskerstrand ved Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin ved Haukeland Universitetssykehus, også medlem av Bioteknologinemnda, har sittet i arbeidsgruppen, sammen med blant annet Pål Møller. Fiskerstrand synes det er fornuftig å starte opp tilbudet, men mener det er svært viktig å vurdere kunnskapsgrunnlaget først.

– Dette prosjektet vil komme til å minne om en screening. Vi må tenke nøye igjennom hvordan vi bør gjennomføre et prosjekt som dette, og vi må se kritisk på hvilke mutasjoner som skal inngå i testen. Noen mutasjoner i BRCA1 og 2 er godt undersøkt med tanke på risiko for å få sykdom, mens tolkningen av andre mutasjoner er mer usikker. De sistnevnte bør ikke inngå i en test som skal tilbys alle kvinner som får brystkreft eller eggstokkreft.

Fiskerstrand mener det er viktig å evaluere prosjektet etter noen år og kartlegge hvordan tilbudet har fungert. – Hvis dette settes i gang, vil det bli en prøvestein. Erfaringene kan brukes i forbindelse med andre krefttyper, for eksempel tykktarmskreft, som også i mange tilfeller har en sterk arvelig faktor. Hvis en pasient med kreft gjennom en gentest har fått vite at hun er bærer av en genfeil som gir høy risiko for denne sykdommen, kan risikoen være 50 % for at nære slektninger også er bærere av samme sykdomsgen. Livstidsrisiko for kreftsykdom hos disse kan være så høy som 50-70 %.

– Når det er snakk om ikke bare å 7avdekke risiko for pasienten selv, men også for slektninger, skal man være trygg på at det er gode tiltak som settes i gang. Dette må evalueres og vurderes nøye, mener Fiskerstrand. Hun tror de aller fleste ønsker å vite om de har et risikogen, dersom det finnes muligheter for å stanse eller utsette sykdommen.

– De fleste som har slike alvorlige genfeil, har en mistanke om at de kan være bærere. De har sett at slektninger er blitt syke, og de synes det er veldig greit å få mistanken bekreftet gjennom en gentest. Men det er viktig at kvinner med brystkreft som ikke har spesiell opphopning i familien, får grundig informasjon om mulige konsekvenser av å få påvist en genfeil, slik at de forstår hva de står overfor.

Ikke nok veiledere

Det kan ligge enda flere steiner i veien for gentest av kvinner med brystkreft. Bioteknologiloven stiller krav om at pasienter som skal få en såkalt prediktiv gentesting, først må til time hos en veileder med relevant utdannelse og kompetanse. Slik har lovgiverne ønsket å sette pasienten bedre i stand til å ta et selvstendig valg. Problemet i dag er at det ikke finnes tilstrekkelig med spesialutdannede genetiske veiledere og leger til å samtale med alle kvinner som får brystkreft.

– Genetisk veiledning gis vanligvis av en genetiker eller en annen person som har spesiell opplæring. Men et slikt tilbud er det ikke mulig å få til for en så stor gruppe pasienter som vi her snakker om, mener Fiskerstrand. – Da må det bli behandlende lege eller spesialsykepleiere som informerer. Skal de gjøre jobben, må det utarbeides et godt og fyllestgjørende informasjonsskriv også til disse. f

Tiden går

– Tiden går, sier Pål Møller. – En burde for lengst ha nådd en beskrivelse av virkeligheten og laget et skille mellom det det er enighet om, og det man ikke er enig om. Det er faktisk enighet om nesten alt. Hva som egentlig diskuteres mens pasientene ikke får et livreddende helsetilbud, er stadig mer uklart, mener han.

– Vi som har forsket dette frem, ønsker at det forskes videre. Men det må ikke komme i konflikt med å bruke den kunnskapen vi har til nå. Forestillingen om at det er bedre å vente til en har mer kunnskap, er gal. Det er i tillegg ugrunnet å stille folk i utsikt at det kommer ny kunnskap som vesentlig vil endre situasjonen. Det er ikke et holdbart argument at pasientene ikke får helsetilbud, fordi noen har valgt å ikke sett seg inn i argumentasjonen.

Arbeidsgruppen til Helsedirektoratet har anbefalt at alle som får brystkreft og eggstokkreft i Norge skal få tilbud om en gentest. Flertallet foreslår at tilbudet i første omgang organiseres som et tidsavgrenset forskningsprosjekt som skal evalueres etter fem år. Norsk gruppe for arvelig kreft har dissentert og påpeker at nødvendig kunnskap foreligger, og at det ikke er noen grunn til å la være å gjennomføre et livreddende tiltak. – Det er uheldig om helselovene skal settes til side og pasientene miste sine rettigheter gjennom å kalle det hele et forskningsprosjekt, mener Møller.

Samfunnsøkonomisk lønnsomt

– Hvis ikke en gentest av alle med bryst- og eggstokkreft blir anbefalte retningslinjer i Norge, vil jeg bli særdeles forbauset, sier Jan Norum. Han er fagdirektør i Helse-Nord RHF og har vært leder for kreftavdelingen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Han har forsket på helseøkonomiske modeller hvor gentest blir brukt for å påvise familier med mutasjoner i brystkreftgen. De med påvist mutasjon tilbys i modellen forebyggende tiltak som reduserer kreftrisiko, og dermed unngås fremtidig behandling og oppfølging av kreft.

– Jeg har aldri sett et tiltak som kan redde så mange liv, og som er så samfunnsøkonomisk lønnsomt. Dette er snakk om alvorlige kreftsykdommer. I et forskningsprosjekt hvor vi tok utgangspunkt i kvinner med BRCA 1-mutasjon, fant vi ut at ved å fjerne bryst- og eggstokker, får disse kvinnene i gjennomsnitt 20 ekstra leveår. Jeg synes ikke man skal genteste for alt mulig, men når man sitter med et tilbud som kan gi så mange ekstra leveår og samtidig er så samfunnsøkonomisk lønnsomt, bør det innføres, mener han.