Overlege, gastroenterolog og forsker Geir Hoff ved Sykehuset Telemark, ønsker flere randomiserte studier for å få riktig bilde av virkeligheten. Norge er for dårlig på dette feltet, mener han.

Randomisering

For oss ikke medisinere – må vi få en forklaring på hva som menes med randomisering – for å følge tankegangen til professoren.

Og han forklarer: – Tenk deg at du har en gruppe pasienter som alle har samme sykdom. De får i utgangspunktet samme standardbehandling. Men så viser forskning at det trolig er en annen behandling som er bedre, men man er ikke sikker. For å finne ut mer om dette ønsker man å designe et godt forskningsprosjekt med god sammenligning mot det som er akseptert, god standard behandling. Da planlegger man en randomisert studie. Det betyr at man har en gruppe pasienter der man gjør som før, altså gir standard behandling som man vet virker. Dette kaller man kontrollgruppen. Så har man en gruppe der man prøver ut den nye behandlingen.

Det blir «trukket lodd» i forhold til hvilken gruppe den enkelte pasient havner i. Noen ganger vet verken lege eller pasient- hvem som er i hvilken gruppe. Da kalles studien «dobbel blind» i motsetning til en studie hvor forsker eller lege vet, da er studien «enkel blind». De som er med på forsøket, altså forsøkspersonene, vet ikke hvilken gruppe de tilhører når de går inn i prosjektet. Det får de først vite når prosjektet er ferdig, men det er en selvfølge at alle kan trekke seg fra studien når som helst.

Loddtrekning

Vi har Ullevålsaken friskt i minne, den ble slått stort opp i både TV og radio på nyåret. Prosjektet ble etter hvert framstilt som et lotteri. Gjennom pressen fikk vi inntrykk av at å bli trukket ut i rød gruppe eller grønn gruppe, var det reneste sjansespill med døden.

Slik er ikke virkeligheten, mener Hoff. – Prosjektet i seg selv har en god design, nettopp fordi denne loddtrekningen gjør at det er mulig å sammenligne etablert behandling med ny behandling som kan være bedre. Da må man kjøre en randomisert studie som forklart over. At prosjektet fikk kritikk for dårlig og kanskje uetisk informasjons-håndtering, det er en annen sak, sier overlegen, men medieoppslagene viste også en manglende forståelse for betydningen av randomiserte studier – både blant aktørene i studien, journalister og folk flest. Det at aktører i studien ikke hadde forståelse og innsikt nok til å følge en vedtatt protokoll – uten at dette ble synliggjort – det forringer kvaliteten på slike studier. Vi er nok langt unna svensk kultur når det gjelder randomiserte studier.

Vil det beste

– I bunnen av all behandling og forskning ligger dette ene: Vi vil det beste for pasienten. Det betyr også at vi må velge en forskningsmetode som har en design som er så god at den gir oss ny kunnskap. Og hvordan får vi det til, hvis vi ikke har en kontrollgruppe? spør Hoff.

Hoff har flere eksempler som illustrerer hans synspunkt. Han har lenge fulgt med internasjonalt på diskusjoner om randomisering og kvantitativ forskning. Det er ikke alle problemstillinger hvor det er så lett å gjøre gode randomiserte studier.

Nylig har svenskene diskutert om de ikke burde berike mel med folinsyre for å redusere forekomst av enkelte medfødte misdannelser. Det var blitt gjennomført i USA og Canada i 1990-årene. Men – og det er ganske ferskt – nå har epidemiologiske studier fra disse landene vist at dette har medført en betydelig økning av forekomst av kreft i tykktarm og endetarm. Dermed ble tanken om å «sprite opp» svensk mel med folinsyre skrinlagt.

Et annet folkehelsetiltak som heller ikke ville ha vært så lett å teste i randomiserte studier, er nordmenns indoktrinerte klippetro på tran. Fram til 1990-tallet var det mye a-vitamin i tran, og norske kvinners uforklarlig høye forekomst av benskjørhet kan ha sammenheng med dette.

Disse to eksemplene viser at gode randomiserte studier kan være vanskelig å gjennomføre, men en bør i utgangspunktet heller alltid tenke på hvordan en kan få til slike studier – ikke lete etter argumenter mot dem.

Etisk varsellampe

Han forteller videre om forskning på pasientgrupper med kreftspredning til leveren – f.eks. spredning fra brystkreft. Her lyser «de etiske varsellampene» naturligvis med en gang. Dette er en pasientgruppe hvor resttid og kvalitet på denne tiden er dyrebar. I flere land har det vært gjort heroiske førsøk på levertransplantasjon på små serier av utvalgte pasienter, hvor en er rimelig sikker på at det ikke er spredning til andre organer enn leveren. Ingen av disse studiene har vært randomiserte. Og da er problemet – hvem skal man sammenligne med for å vite om dette kan bli et behandlingstilbud?

I og med at det ikke er en randomisert studie, har man ikke en gruppe som har gått igjennom den samme finmaskede silingen for å utelukke spredning til andre organer. Om en sammenligner med «alle andre» ikkesilede pasienter med levermetastaser, vil en ikke usannsynlig få et godt resultat for de transplanterte – uten at dette egentlig skyldes levertransplantasjonen, men ren seleksjon av de pasientene som i utgangspunktet har best leveutsikter.

Noen pasienter har vært invitert til deltakelse i slike studier med forventning om å bidra til å gi svar på om denne behandlingen kan hjelpe – uten at man har noen definert kontrollgruppe å sammenligne med.

Det er rett og slett uetisk å invitere pasienter til deltakelse i et prosjekt som metodologisk ikke har noen forutsetninger til å gi svar på de spørsmålene som selges inn mot pasientene ved rekruttering. Det kan vel heller ikke forsvares ressursmessig å støtte et slikt prosjekt.

Uetisk?

Noen mener at det er uetisk å randomisere en gruppe pasienter som er alvorlig syke. Jeg mener det kan være uetisk å la være, sier Hoff med ettertrykk, og håper at han kan bidra til debatt om farene ved å ikke være mer åpen for randomiserte studier.

– Det er klart det er sensitivt å designe og gjennomføre slike studier. Og det krever- derfor gode etiske diskusjoner før slike studier settes i gang. Og han fortsetter: – På dette feltet er det ikke umulig at selv de regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) har noe å lære. Jeg har stor respekt for det arbeidet komiteene gjør. REK er sikkert først og fremst opptatt av etikken ved pasientens sikkerhet – kanskje noe på bekostning av et skarpt blikk på etisk god vitenskap. Vi må få med oss begge delene – uten etisk hold i studiedesign vil vi heller ikke ivareta etiske normer overfor den enkelte pasient.

En studie uten kontrollgruppe vil ikke kunne gi noe sikkert svar. Det vil dermed være en type «løgn» å si til pasienten at «hvis du er med på dette prosjektet, bidrar du til ny kunnskap».

Foredling eller innovasjon

– Som du skjønner har jeg tenkt mye på dette. Og jeg ser at vi står overfor dilemmaer hele veien. For eksempel kan man tenke seg en kirurgisk behandling som gjennom erfaring stadig forbedres – uten at den oppfattes som nytt behandlingstilbud som bør prøves ut i randomiserte studier. Denne «foredlingen» kan på et tidspunkt ta form av «ny behandling» uten at man har gjort større studier på det. Et tankekors som viser hvor vanskelig dette temaet er, sier Hoff.

Overlegen forklarer at det nå gjøres grep her i Norge for å endre synet på randomisering og henviser til obligatorisk kurs i medisinstudiet på UiO. På et semestertrinn skal studentene gjennomgå et kurs i profesjonsutøvelse, kalt «Klok». Bokstavene står for Kunnskapshåndtering, Ledelse og Kvalitetsforbedring. Hoff ser at på lang sikt kan det være noe av veien å gå for holdningsendring. – Og så må vi følge med internasjonalt, vi behøver jo ikke gå lenger enn over kjølen, sier han med et smil og forteller- om den svenske pasienten som, idet han ble trillet opp på sengeposten med blødende mavesår, utbrøt: «Skal jag inte randomiseras?»